Formulir 1.b.

FORMULIR VERIFIKASI INDIKATOR PENYELENGGARAAN

KABUPATEN/KOTA SEHAT

I. DATA UMUM

Propinsi :
Kab/kota :
Nama forum :
Nama ketua forum :
Alamat :

Telepon :
Nama walikota/bupat :
Alamat kantor :
Tatanan yang diambil :
1. Kawasan Permukiman,Sarana dan Prasarana
Sehat
2. Kehidupansosial yang Sehat
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

II. DATA KHUSUS

NO TATANAN SCORE BOBOT NILAI

INDIKATOR POKOK 13 16.900
(1.300)
1 Angka kematan bayi per 1.000 kelahiran hidup
a. Dibawah .............. 100
b. Melebihi ............ 0
2 Angka kematan balita per 1.000 kel hidup
a. Dibawah ............. 100
b. Melebihi ......... 0
3 Angka kematan ibu melahirkan per 1.000 kelahiran hidup
a. Dibawah ............... 100
b. Melebihi .............. 0
4 Angka kesembuhan Penderita Tb Paru BTA+
a. Melebihi .............. 100
b. Dibawah ............ 0
5 Prevalensi penderita HIV yang diobat
a. Meningkat ............. 100
b. Berkurang ............... 0
6 Angka kesakitan DBD per 100.000 penduduk

1
 a. Menurun ............. 100
b. Meningkat ............... 0
7 Angka kesakitan diare
a. Menurun ............ 100
b. Meningkat ......... 0
8 Kecamatan Bebas Rawan Gizi
a. Meningkat ……….. 100
b. Menurun ………… 0
9 Cakupan pelayanan air bersih
a. Meningkat ………. 100
b. Menurun ……….. 0
10 Cakupan Imunisasi
a. Meningkat ……….. 100
b. Menurun ………….. 0
11 Cakupan peserta KB Aktf
a. Meningkat ……… 100
b. Menurun …….. 0
12 Cakupan desa siaga aktf
a. Meningkat ………….. 100
b. Menurun …………. 0
13 Adanya perda kawasan bebas rokok
a. Ada ............ 100
b. Tidak ada ............ 0

NO TATANAN SCORE BOBOT NILAI

INDIKATOR KHUSUS
1. Kawasan Permukiman Sarana & Prasarana Sehat 11 38.500
(3.500)
1 Adanya program udara bersih
a. Ada (SK Bupat/Walikota) 100
b. Tidak ada 0
2 Menurunnya penyakit ISPA/ Pneumonia
a. Menurun ………. % 100
b. Mningkat …….% 0
3 Menurunnya kasus Tb Paru
a. Menurun …… % 100
b. Meningkat ….. % 0
4 Adanya uji emisi kendaraan roda 4 100
a. Ada (bukt SK Bupat/Walikota) 0
b. Tidak ada
5 Adanya uji emisi udara tdak bergerak
a. Ada (bukt SK Bupat/ Walikota) 100
b. Tidak ada 0
6 Air sungai terlihat bersih/ tdak terdapat sampah dan tnja
a. Bersih 100
b. Kotor 0
7 Terlarang membuang sampah/limbah ke sungai
a. Ada larangan oleh pemda (bukt SK) 100
b. Tidak ada 0
8 Bantaran sungai bebas dari bangunan liar
a. Ada 100

2
 b. Tidak ada 0
9 Peningkatan cakupan pelayanan air bersih
a. Meningkat sesuai target ….. % 100
b. Tidak meningkat …… % 0
10 Peningkatan cakupan kualitas air minum
a. Meningkat ses target ……..% 100
b. Tidak meningkat ……..% 0
11 Peningkatan penggunaan jamban sehat
a. Meningkat ses target ……..% 100
b. Tidak meningkat ……..% 0
12 Adanya sistem pengolahan limbah domestc kota (IPAL)
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
13 Drainase perkotaan lancar/ tdak terdapat genangan air di
Jalan
a. Lancar dan tdk ada genangan 100
b. Tdk lancar/ tdk ada genangan 0
14 Penurunan kasus filariasis (kaki gajah)
a. Meningkat ……….% 100
b. Menurun ……..% 0
15 Tidak terjadi penumpukan sampah di lingkungan umum
dan pemukiman.
a. Bersih 100
b. Kotor/ tdk terkelola 0
16 Adanya pemisahan/ pemilahan sampah (3R)
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
17 Tempat Pembuangan Akhir Sampah tdak mencemari
lingkungan
a. Tidak terdapat keluhan masyarakat 100
b. Ada keluhan masyarakat 0
18 PSN dan GJB berjalan dengan baik
a. Berjalan 100
b. Tidak ada 0
19 Tersedia fasilitas sarana umum yang cukup (olah raga,
rekreasi, dll)
a. Ada 100
b. Tidak ada/ kuurang 0
20 Angka bebas jentk aedes di perumahan/pemukiman
a. Bebas jentk (AJB= 0) 100
b. Tdk bebas jentk 0
21 Bebas banjir
a. Bebas banjir/ menurn 100
b. Banjir 0
22 Peningkatan rumah sehat
a. Meningkat .......% 100
b. Menurun ..............% 0
23 Menurunnya KLB penyakit diare, DBD atau malaria
a. Menurun ........ kali/th 100
b. Meningkat ........kali/ th 0
24 Meningkatnya pemanfaatan sarana puskesmas

3
 a. Meningkat ........% 100
2. Menurun .........% 0
25 Program wajib tanam pohon bagi masyarakat (bukt SK
Bupat/ Walikota)
a. Ada 100
b. Tdk ada 0
26 Tersedia taman dan hutan kota
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
27 Presentase sekolah sehat
a. Meningkat ….% 100
b. Menurun …..% 0
28 Tersedianya sarana berolah raga di sekolah
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
29 Adanya program pasar sehat (bukt SK Bupat/ Walikota)
a. Ada 100
b. Tdk ada 0
30 Lingkungan pasar perkotaan bersih
a. Bersih 100
b. Kotor 0
31 Tersedia toilet yang cukup dan memenuhi syarat di pasar
a. Cukup 100
b. Kurang 0
32 Tersedia lahan parkir di pasar perkotaan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
33 Adanya pengaturan & penataan pedagang K5
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
34 Tersedia sarana berolah raga
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
35 Tersedia sara bermain/ rekreasi anak-anak
a. Ada 100
b. Tidak ada 0

NO TATANAN SCORE BOBOT NILAI

INDIKATOR KHUSUS
9. Kehidupan Sosial yang sehat 11 18.700
(1.700)
1 Menurunnya angka kemiskinan (4-6 %)
a. Menurun 4-6 % 100
b. Masih > 4 % 0
2 Tidak adanya pengemis dan gelandangan di sarana umum
a. Tidak ada 100
b. Masih ada 0
3 Menurunnya jumlah pemakai narkoba
a. Menurun ....% 100
b. Meningkat ....% 0
4 Menurunnya jumlah tuna susila

4
 a. Menurun ....% 100
b. Meningkat ....% 0
5 Adanya rumah singgah bagi anak jalanan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
6 Adanya kursus/ pelathan kerja bagi tenaga informal
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
7 Adanya pengembangan kreatfitas anak dan produktfitas
lanjut usia
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
8 Adanya program pendidikan penanganan kecacatan
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
9 Adanya fasilitas bagi penderita kecatatan di tempat umum
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
10 Adanya kebijakan pemda terhadap penaganana masya di
daerah terpencil
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
11 Adanya sarana transportasi umum menuju daerah terpncil
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
12 Adanya sarana kesehatan di pulau terpencil
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
13 Adanya sarana TPA yang memenuhi syarat
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
14 Adanya penanganan khusus terhadap anak terlantar,
jompo/lanjut usia
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
15 Adanya program kesiapsiagaan penanggulangan bencana
bagi masyarakat
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
16 Menurunnya kejadian kerusuhan/ anarkis
a. Tidak ada 100
b. Ada 0
17 Memilki contngency plan masalah bencana
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
TOTAL

…………………………… 20….

Ketua Tim Pembina KKS

5
Penanggung jawabKawasan Permukiman Sarana dana Prasarana Sehat
1.Dinas PU
2.Bappeda
3.Dinkes
4.DKP
5.Kemenag
6.Perguruan Tinggi
7.LSM

Penanggung jawabKawasan Kehidupan Sosial yang Sehat

1. Dinas Nakertransos
2.Bappeda
3.Dinkes
4.Disperindag
5.Kemenag
6.Perguruan Tinggi
7.LSM