MODUL INTI-5

PENCATATAN DAN PELAPORAN

I. DESKRIPSI SINGKAT

Seluruh proses pencatatan Tes HIV yang diinisiasi petugas, meliputi registrasi, informasi pra tes,
tes HIV, dan pasca konseling dicatat secara benar dan lengkap. Setiap petugas di layanan yang
bertugas melakukan hal tersebut perlu memahami dan dapat melakukan pencatatan tersebut.

Pelaporan KTIP dengan aplikasi SIHA dilaksanakan oleh petugas administrasi yang berwewenang
terhadap kelengkapan data yang ada, proses pencatatan dilakukan dengan bantuan formulir
pencatatan yang telah distandarkan oleh Kementerian Kesehatan.

Saat ini pemerintah masih memerlukan data jumlah populasi kunci, data ini diperoleh dari
kelompok pasien yang dibawa oleh LSM misal LSM khusus LSL akan membawa pasien LSL dan
dari kegiatan mobile clinic yang ditujukan untuk populasi tertentu, misal mobile clinic untuk
kelompok pekerja seks komersial

Modul ini akan membahas tentang: Alur pencatatan dan pelaporan; Formulir-formulir yang
digunakan dalam pencatatan dan pelaporan terkait layanan tes HIV dan Pengisian formulir-
formulir pencatatatan dan pelaporan.

II. TUJUAN PEMBELAJARAN

A. Tujuan Pembelajaran Umum
Setelah mengikuti materi peserta mampu melakukan pencatatan dan pelaporan layanan tes
HIV di fasyankes

B. Tujuan Pembelajaran Khusus

Setelah mengikuti materi peserta mampu:
1. Menjelaskan formulir yang digunakan dalam pencatatan dan pelaporan layanan tes HIV
di fasyankes.
2. Melakukan pengisian formulir yang digunakan dalam pencatatan dan pelaporan layanan
tes HIV di fasyankes

III. POKOK BAHASAN DAN SUBPOKOK BAHASAN

1. Formulir pencatatan dan pelaporan layanan tes HIV di fasyankes.

2. Pengisian formulir pencatatan dan pelaporan layanan tes HIV di fasyankes
IV. LANGKAH-LANGKAH PEMBELAJARAN. Waktu 2 Jpl=90 menit

Langkah 1. Pengkondisian (5 menit)

1. Fasilitator menyapa peserta dengan ramah dan hangat. Apabila ini merupakan pertemuan
pertama di kelas ini, mulailah dengan perkenalan. Perkenalkan diri dengan menyebutkan
nama lengkap, instansi tempat bekerja/pengalaman bekerja terkait dengan materi yang
akan disampaikan.
2. Menyampaikan keterkaitan materi ini dengan modul/materi sebelumnya
3. Menyampaikan tujuan pembelajaran materi ini dan pokok bahasan yang akan dibahas,
sebaiknya dengan menggunakan bahan tayang, lakukan penegasan dan jangan hanya
membacakan saja.

Langkah 2. Penyampaian dan pembahasan pokok bahasan 2 (30 menit)

1. Fasilitator melakukan curah pendapat tentang formuli-formulir terkait layanan tes HIV yang
diketahui perserta
2. Fasilitator menjelaskan materi tentang Formulir-formulir yang digunakan dalam pencatatan
dan pelaporan terkait tes HIV, dengan metode ceramah secara interaktif, agar peserta
terlibat pada proses pembelajaran.
3. Fasilitator memberi kesempatan pada peserta untuk bertanya terkait materi yang dijelaskan

Langkah 3. Pembahasan pokok bahasan ke 2 ( 50 menit)

1. Fasilitator melakukan curah pendapat tentang pengetahuan dan pengalaman peserta dalam
pengisian formulir-formulir pencatatan dan pelaporan terkait tes HIV.
2. Fasilitator menjelaskan cara-cara pengisian formulir-formulir pencatatan dan pelaporan
terkait dengan tes HIV, dengan metode ceramah secara interaktif agar peserta terlibat pada
proses pembelajaran.
3. Fasilitator memberi kesempatan pada peserta untuk bertanya terkait materi yang dijelaskan
4. Fasilitator menyampaikan bahwa peserta akan melakukan latihan pengisian formulir-
formulir pencatatan dan pelaporan terkait dengan tes HIV. Jelaskan sesuai dengan petunjuk
latihan yang ada pada fasilitator.
5. Selama mengerjakan Latihan, fasilitator melakukan pengamatan, dan membantu sesuai
kebutuhan.
6. Setelah selesai, fasilitator memandu presentasi hasil latihan.
7. Pada akhir sesi fasilitator menyampaikan ulasan, dan penegasan hal-hal yang perlu
diperhatiak pada pengisian fromulir-formulir tersebut.

Langkah 4: Rangkuman dan Penutup (5 menit).

1. Fasilitator mengajak peserta untuk sama sama menyimpulkan pembelajaran materi ini
2. Fasilitator menutup proses pembelajaran pada sesi ini, dengan mengucapkan terima kasih
serta memberikan apresiasi kepada semua peserta yang telah berpartisipasi aktif sehingga
tujuan pembelajaran pada sesi ini dapat terlaksana.
V. URAIAN MATERI

POKOK BAHASAN 1: FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN TES HIV

Formulir pencatatan dan Pelaporan yang dipergunakan dalam kegiatan layanan tes HIV :
 Formulir KT HIV
 Untuk pasien TB menggunakan juga
- Formulir TB 01
- Formulir TB 03
 Untuk ibu hamil, menggunakan juga:
- Kohort ibu
- Kartu ibu
- Buku KIA
WBP : menggunakan form KTS

1. Form Tes dan Konseling HIV (VERSI 1.7)

Untuk pendekatan KTIP maka pengisian Form, yang diisi adalah :
•Data pasien
•Pemberian informasi
•Tes Antibodi
•Konseling Pasca Tes
Catatan :Konseling prates TIDAK perlu diisi (di isi jika pendekatan KTS)
2. Form Permintaan tes HIV ke Laboratorium
3. Form Inform Consen jika pasien Menolak testing
4. Form hasil permeriksaan diagnosis HIV
5. Form rujukan ke layanan HIV (Akses PDP/ART/Konseling pasangan jika diperlukan)
6. Form TB 01 (Indonesia 2015)
7. Form TB 03 (Register TB01)
8. Kohort ibu
9. Kartu ibu
10. Buku KIA

Fasilitator menunjukkan formulir-formulir

tersebut sebagaimana terlampir
POKOK BAHASAN 2: PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN KONSELING DAN TES HIV
ATAS INISIASI PETUGAS (KTHIV)

Pencatatan dan Pelaporan merupakan salah satu komponen penting untuk monitoring dan evaluasi
berjalannya program TB-HIV. Pencatatan dan pelaporan ini dapat duolah dianalisis, diinterpretasi
disajikan dan disebarluaskan untuk dimanfaatkan.
Pada waktu pengisian formulir, petugas dapat melakukan identifikasi atau penggalian faktor risiko
kepada pasien tertentu, yaitu:
 Pasien yang datang untuk tes HIV pada waktu ”mobile clinic”
 Pasien yang dirujuk oleh LSM.
 Pasien yang meminta tes secara sukarela

Melalui identifikasi faktor risiko, selain membantu menemukan faktor risiko pasien, juga dapat
membantu mengidentifikasi pasangan seksual pasien tersebut.

Untuk mencapai tujuan tersebut, maka petugas perlu memiliki keterampilan melakukan komunikasi
verbal; yaitu cara mengajukan pertanyaan pada pasien dan komunikasi non verbal, yaitu keterampilan
bahasa tubuh untuk menghadapi pasien. Tujuan utama memiliki keterampilan tersebut adalah untuk
membantu agar pasien merasa dilayani dengan baik sehingga dapat tercipta suasana yang nyaman dan
menumbuhkan kepercayaan sehingga semua informasi yang benar dapat diperoleh.
Komunikasi verbal dan nonverbal yang digunakan dalam mengidentifikasi faktor risiko

Beberapa persyaratan dalam melakukan bentuk komunikasi verbal :

 Kata-kata yang sopan
 Kata-kata yang mudah dipahami
 Ajukan setiap kali satu pertanyaan, jangan dua sekaligus
 Hindari pertanyaan yang menghakimi

Dalam melaksanakan komunikasi verbal, pelajarilah kapan saat yang tepat untuk mengajukan
pertanyaan terbuka yang memungkinkan pasien memberikan jawaban yang lebih panjang; dan kapan
mengajukan pertanyaan tertutup.
Bentuk komunikasi verbal yang diajukan pada prinsipnya bermanfaat untuk:
1) memfasilitasi
2) mengarahkan
3) mengecek dan menyimpulkan
4) mengekspresikan empati
5) meyakinkan, serta
6) menyiratkan kemitraan.

Komunikasi nonverbal
Komunikasi nonverbal pada prinsipnya adalah bagaimana kita menggunakan bahasa tubuh dalam
menghadapi pasien.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan sebelum dan saat melakukan identifikasi faktor risiko adalah :
 - Lakukan di tempat tenang dan jauh dari gangguan.
- Ciptakan suasana pribadi dengan mengutamakan kerahasiaan.
- Lakukan komunikasi dengan sopan
- Tunjukkan ketertarikan dan perhatian atas hal-hal yang dikatakan pasien.
- Jangan memutus pembicaraan.
- Sedapat mungkin gunakan keterampilan baik verbal maupun non verbal. Untuk komunikasi
verbal mulailah rangkaian anamnesis dengan pertanyaan terbuka; dan akhiri dengan pertanyaan
tertutup.

Untuk menggali adanya faktor risiko perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut:
1) Untuk laki-laki, Apakah :
- Pasangan seksual lebih dari satu dalam sebulan terakhir
- Berhubungan seksual dengan penjaja seks dalam 1 bulan terakhir
- Mengalami satu atau lebih episode IMS dalam 1 bulan terakhir
- Perilaku istri/pasangan seksual berisiko tinggi (antara lain: mempunyai gejala IMS, pengguna
narkoba suntik)
- Apakah pasangan seks laki-laki/perempuan/waria?

2) Untuk perempuan, Apakah :

- suami/pasangan seksual pasien IMS
- suami/pasangan seksual pasien sendiri mempunyai pasangan seksual lebih dari satu dalam 1
bulan terakhir.
- Mempunyai pasangan seksual baru dalam 3 bulan terakhir,
- Mengalami satu atau lebih episode IMS dalam 1 bulan terakhir,
- Perilaku suami/pasangan seksual berisiko tinggi (antara lain: mempunyai gejala IMS,
pengguna narkoba suntik).

Berdasarkan penelitian faktor risiko oleh WHO, pasien dianggap berperilaku berisiko tinggi bila terdapat
jawaban ya untuk satu atau lebih pertanyaan di atas.

Pengisian formulir

a. Form KTHIV
Formulir tes HIV yang digunakan oleh petugas TB yang melakukan KTIP adalah form KTHIV. Tidak
semua data dalam formulir ini diisi bila melakukan tes HIV secara KTIP. Data yang diisi adalah data
yang diberi kota merah pada contoh formulir KTHIV dibawah ini:
Form diatas adalah contoh halaman 1 form KTHIV. Bagian yang diberi kotak yang diisi yaitu informasi
sebagai berikut:
Kotak 1: No Rekam Medis, No Register, NIK
Kotak 2: Nama, Alamat, Provinsi, Kota/Kab, Nama Ibu Kandung
Kotak3: Jenis kelamin, Status Perkawinan, Tanggal lahir, status kehamilan, umur anak terakhir, jumlah
anak kandung.
Kotak 4: Pendidikan terakhir, pekerjaan
Kotak 5: Status kunjungan.
Berikut tampilan halaman 2 form KTHIV
Gambar diatas merupakan halaman 2 form KTHIV. Data yang diisi adalah data kotak merah yang terdiri
dari:
Kotak Merah 1: Pemberian Informasi (TIPK)
- Tanggal pemberian Informasi
- Pernah tes HIV sebelumnya
- Penyakit terkait pasien
- Kesediaan untuk tes
Kotak merah 2: Tes Antibodi HIV
- Tanggal tes, Jenis tes
- Hasil tes R1, R2, R3
- Kesimpulan hasil tes HIV
- Tindak Lanjut TIPK
Kotak merah 3 dan 4: Konseling Pasca Tes
- Tanggal konseling pasca tes
- Terima hasil, Kaji gejala TB, Jumlah kondom diberikan
- Nama petugas kesehatan
- Status layanan
- Jenis pelayanan

b.Formulir permintaan tes HIV

Formulir permintaan tes HIV akan dikeluarkan apabila pasien bersedia menjalani tes HIV.
Permintaan tes sedianya dikeluarkan oleh dokter sehubungan dengan diagnosis HIV, namun untuk
situasi tertentu dapat didelegasikan kepada petugas TB terlatih.
Dibawah adalah contoh formulir permintaan diagnosis HIV
 Bagian yang diisi
untuk alasan tes

Di isi apabila
petugas mampu
menilai resiko

Petugas TB atas pendelegasian dari

dokter dapat meminta permintaan tes
dengan tetap ditandatangi oleh dokter
dan diparaf oleh petugas tersebut

c.Formulir penolakan tes

Formulir penolakan tes akan dikeluarkan apabila pasien TB menolak dilakukan tes HIV setelah dilakukan
upaya inisiasi sebanyak-banyaknya 2 kali, dilanjutkan dengan merujuk ke konselor untuk dilakukan
upaya tes HIV yang lebih dalam.
 Ditanda tangani Ditanda tangani
oleh pasien TB oleh petugas TB
apabila pasien apabila pasien
Menolak Menolak

d.Formulir hasil permeriksaan diagnosis HIV

Formulir hasil pemeriksaan diagnosis sedianya akan dikeluarkan oleh petugas laboratorium, dan
dokter/koordinator lab bertanggungjawab untuk menyimpulkan hasil diagnosis.
 Di isi oleh penanggung
jawab laboratorium

e.Formulir rujukan
Formulir rujukan dibagi menjadi 2 bagian, bagian atas adalah layanan yang merujuk, sementara bagian
bawah adalah rujukan balik dari layanan yang dirujuk ke layanan yang merujuk.
Dibawah terlampir formuir rujukan yang dapat digunakan oleh layanan TB dan HIV.
f.Form TB01
untuk memastikan kegiatan TB-HIV bisa tercatat dengan baik maka layanan TB harus menggunakan
formulir TB yang terstandar (TB01 Indonesia 2015). Informasi TB-HIV dapat ditemukan di lembar depan
dan lembar belakang.
Pada lembar depan
 Gambar xx: Bagian depan lembar TB01

Gambar diatas adalah contoh formulir TB01 (halaman depan). Bagian yang ditandai dengan kotak
merupakan tempat untuk mencatat status HIV pasien TB yang sudah diketahui sebelum memulai
pengobatan TB. Pada kotak tersebut dapat diberi tanda rumput √) untuk isian Positif/ Negatif/
Tidak diketahui.
 Di isi apabila
pasien HIV pos
Gambar xx: Bagian belakang lembar balik TB01

Gambar diatas merupakan gambar form TB01 bagian belakang. Pada kolom di kotak bagian atas
merupakan tempat untuk mencatat layanan Konseling dan Tes HIV pada pasien TB selama pasien
tersebut menjalani pengobatan (tulis tanggal dianjurkan, tanggal tes dan hasil tes). Tanggal tes dan
hasil tes diisi setelah menerima kasih rujukan balik dari tim lab berupa informasi yang diperoleh
dari Form KTHIV. Pada kolom dikotak bagian bawah merupakan informasi tentang layanan HIV yang
akan diisi apabila pasien TB dengan HIV positif dimana bisa dijumpai pada situasi pasien TB yang
masuk dengan riwayat HIV positif sebelum pengobatan TB maupun yang ditemukan pada saat
pengobatan TB.

b. Form TB03
Register TB03 yang digunakan dalam pencatatan dan pelaporan KTHIV pasien TB adalah Register
TB03 Faskes. Register TB03 merupakan register untuk merekap pasien tiap trieulan di faskes.
Berikiut adalah tampilan form TB03 yang berkaitan dengan layanan konseling dan tes HIV atas
inisiasi petugas TB.
Bagian yang ditandai kotak merupakan tempat untuk mencatat hasil tes yang informasinya
diperoleh dari form TB01 bagian belakang. Hasil tes HIV tersebut dapat disi dengan R/I/NR.

Sampai disini peserta dapat mengerjakan

Penugasan Latihan Pengisian formulir
pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
petunjuk penugasan yang ada pada
fasilitator