PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGTANJUNG
Jalan Raya Gunungtanjung Nomor 17 Telepon : (0265)2390045
e-mail: pkmgunungtanjung@yahoo.com
Gunungtanjung - 46496

FORMULARIUM OBAT
UPT PUSKESMAS GUNUNGTANJUNG
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS GUNUNGTANJUNG
NOMOR : ...../XX/SK/................../TAHUN
TENTANG : FORMULARIUM PUSKESMAS

FORMULARIUM PUSKESMAS

FASILITAS
DOSIS INTERAKSI EFEK
No. NAMA OBAT KESEHATAN
SEDIAAN OBAT SAMPING
PUSKESMAS PUSTU
1.1 Analgetik Non Narkotik, Analgetik, Antipirai,Anti Inflamasi Non Steroid dan Antipirai
1.1.1 Analgetik , Antipirai, Antiinflamasi Non Steroid
1. Asam Mefenamat 500mg Untuk menghilangkan Sistem pencernaan,
Tab nyeri ringan sampai mual,muntah, dan rasa
sedang sehubungan sakit pada abdominal,
 
dengan sakit kepala, pada saraf pusat: rasa
gigi, dismenore primer, mengantuk, pusing,
nyeri otot dan nyeri penghilang kabur dan
 sesudah oprasi insomnia
2. Ibuprofen tab 200mg Untuk meringankan
400mg rasa sakit terutama

kolik dan sakit setelah
oprasi
3. Natrium diklofenak 50mg Pengobatan akut dan Efek samping yang
tab kronik gejala-gejala umum terjadi seperti
 
rematoid atritis dan nyeri, keram perut,
osteoatritis konstipasi.
4. Paracetamol 500mg Meringankan rasa sakit Penggunaan jangka lama
tab/syr 120mg/ml pada keadaan sakit dan dosis besar dapat
kepala,sakit gigi dan menyebabkan kerusakan  
menurunkan demam hati, reaksi
hipersensitifitas
1.1.2 Antipirai
5. Piroksikam Tab 10mg Untuk menghilangkan
nyeri radang sendi atau  
rematik
 6. Alopurinol Tab 100mg Untuk kelebihan asam Reaksi hipersensitivitas
300mg urat (gout) seperti reaksi alergi pada 
kulit
1.2 Anastesik Lokal
1. Etilklorid Semprot 100ml Untuk menghilangkan
rasa sakit tampa

disertai hilangnya
kesadaran
2. Lidokain inj 2% Untuk menghilangkan
rasa sakit tampa
 
disertai hilangnya
kesadaran
1.3 Anti Alergi dan Obat Anafilaksis
1. Dexametason 5mg/ml(i.v Untuk rinitis alergi,
inj/Tab /i.m asam bronkial, deratitik
0,5mg kontak,penyakit mata  
atau peradangan atau
alergi dan bukan karena
 disebabkan oleh virus,
sebagai terapi tambahan
untuk jangka pendek :
atritis rematik
2. Cetirizin tab 10mg Untuk pengobatan
parenial rhinitis, alergi

rhenitis, dan urtikaria
idipatik
3. Klorfeniramin 4mg Untuk mengobati
Maleat (CTM) kelebihan
antihistaminseperti
 
gatal-gatal yang
disebabkan bukan
karena jamur
1.4 ANTIBIOTIK
1. Amoxicillin: Untuk infeksi saluran Reaksi kepekaan yang
tablet, 500mg nafas atas seperti serius dan fatal adalah  
kapsul, 250mg tonsilitis dan infeksi anafilaksis terutama
 sirup 125mg/ml pernafasan bawah terjadi pada penderita
250mg/ml seperti bronkhitis akut yang hipersensitivitas
dan infeksi saluran terhadap penisilin
kemih
2. Cifrofloxacim tab. 500mg Untuk pengobatan
infeksi yang disebabkan
oleh bakteri yang 
sensitif terhadap
ciprofloxacim
3. Cefadroxil kap. 500mg Untuk infeksi saluran Gangguan saluran
pernafasan, infeksi kulit pencernaan (seperti
dan jaringan lunak, keram perut, nyeri, mual,
infeksi saluran kemih muntah, diare) dan  
reaksi hipersensitivitas
(seperti ruam kulit
merah-merah, gatal)
4. Cefixim kap. 10mg
1.5 ANTIBAKTERI LAIN
1. Kotrimoksazole: Untuk infeksi saluran
Tablet 480mg kemih yang disebabkan
Suspensi 240mg/5 oleh e.coli dan saluran
ml pernafasan bagian atas  
dan bronkhitis kronik
yang disebabkan oleh
streptococus
2. Kloramfenikol: Untuk infeksi Reaksi toksis dengan
Kapsul, 250mg salmonela, demam menifestasi depresi
Suspensi 125mg/5 thypoid dan meningitis sumsum tulang,
ml oleh haemophilius Mual, muntah,
influenzae glositis,diare dan
 
enterokolitis,
Pada neonatus terutama
bayi prematur dapat
menimbulkan sindrom
Gray.
3. Kloranfenikol:
Salep Mata, 1% 
Tetes Mata 0,5%
4.Tetrasiklin Kapsul 250mg Infeksi klamidia, Reaksi kulit seperti
500mg psitakosis, uretritis erupsi mobiliformis,
nonspesifik, infeksi urtikaria dan dermatitis.
basil, infeksi yg Edema angioneurotik
disebabkan oleh dan reaksi anafilaksis.
streptokokus dan Reaksi toksis dan iritatif  
stafilokokus, seperti iritasi lambung.
konjungtivitis inklusi,
akne vulgaris, dan juga
penyakit paru obstruksi
menahun
4. Oksitetrasiklin: - Untuk pengobatan
Salep Kulit 3% kulit yang disebabkan
 
Salep Mata 1% oleh kuman yang peka
terhadap
 oksitetrasiklin
- Konjungtivitis inklusi
5. Gentamicin Sk 0,1% Ifeksi kulit primer Iritasi ringan dan dapat
maupun skunder yang menimbulkan reaksi
disebabkan bakteri hipersensitivitas, 
aerobik yang sensitif eritema, pruritus dan
sensitas
6. Bacitracin SK Untuk mengobati infeksi
kulityang disebabkan  
oleh mikroorganisme
1.6 ANTIFUNGI
1. Griseovulvin Tab. 125mg Untuk mengilangkan Gangguan fungsi hati,
infeksi pada kulit, ruam kulit, urtikaria,
rambut, kuku yang eritema multformis,
 
disebabkan oleh jamur pusing, diare, mual, nyeri
uluh hati, sindrom
steven johnson
2. Miconazole SK 5% Untuk mengilangkan Rasa terbakar, tersengat,  
 infeksi pada kulit (tinea bengkak, iritasi,
corporis, tinea kemerahan, benjolan
versikolor, kandidiasis seperti jerawat, dan
kulit) , rambut, kuku pengelupasan pada kulit
yang disebabkan oleh yang diobati
jamur dalam bentuk
salep.
3. Ketokonazole : Untuk mengilangkan Mual, diare, sakit kepala,
Tablet, 200mg infeksi pada kulit trombositopenia, iritasi
Salep Kulit 2% (kurap, panu dermatitis kulit, sensasi terbakar 
seboroik), ketombe pada atau perih pada kulit yg
rambut, kuku diobati
4. Salep antifungi Untuk mengobati infeksi
Doen pada kulit gatal-gatal,
 
panu, kadas, kudis, dan
kutu air
1.7 ANTIVIRUS
1. Asiklovir: Untuk mengobati virus Diare, mual, kembung  
 Tablet, 200mg, herpes simplex dan pada perut, pusing lelah,
400mg varisela zoster pada mengantuk, perubahan
Salep Kulit 5% kulit dan selaput lendir, jumlah urine, nyeri
termasuk herpes punggung atau pinggang,
genitalis inisial dan perubahan suasana hati
rekuren
1.8 ANTIHELMENTIK
1. Albendazole Tab. 400mg Untuk memusnahkan
cacing parasit yang ada 
di tubuh manusia
1.8 ANTIAMUBA
1. Metronodazole : Untuk mengobati Alergi seperti gatal,
Tablet 500mg penyakit yang kesulitan bernafas,
Suspensi 125mg/5 disebabkan oleh pembengkakan
ml protozoa seperti disentri, wajah,angitasi, sensasi 
dan sakit di daerah panas menyengat,
pencernaan, post oprasi kesemutan, mual,
profilaksis, vaginosis depresi, kejang,nyeri
 bakterial dan keputihan, uluh hati, nyeri
tenggorokan
1.10 ANTIHIPERTENSI
1. Nefedin 10mg, Untuk menurunkan Tungkai bengkak, sakit
20mg tekanan tinggi sistolik kepala, pusing, perut
dan diastolik mulas, mual, batuk,

140/90mmHg, sesak nafas, nyeri dada,
mencegah angina jantung berdebar, keram
otot, gelisah.
2. Amlodipin 5mg Sebagai terapi utama Sakit kepala, udem,
untuk hipertensi dan kelelahan, mengantuk,
dapat digunakan mual nyeri abdomen, dan

sebagai obat tunggal pusing.
untuk mengontrol
tekanan darah.
3. Kaprtopil 12,5mg Untuk hipertensi berat Pusing, batuk kering,
25mg hingga sedang, gagal gangguan pada indra  
jantung, menangani pengecap, detak jantung
 penyakit ginjal akibat meningkat (takikardi),
diabetes. kombinasi ruam kulit, sakit dada,
dengan tiazid hipotensi, sulit tidur,
memberikan efek aditif, mulut kering, konstipasi.
sedangkan kombinasi
dengan beta bloker
memberikan efek yang
kurang aditif.
4. Propanolol 10mg Aritmia, hipertensi, Mual dan muntah,
hypertropic subaortic konstipasi, diare, keram
stenosis, angina pektori, perut, impotensi, pusing,

gangguan penglihatan,
detak jantung melambat,
hilangnya keseimbangan.
1.11 DIURETIK
1. Furosemid 40mg Untuk memperbanyak
pengeluaran air seni  
(diuresis) akibat
 gangguan ginjal,
jantung, hati, edema
perifer akibat obstruksi
mekanik atau
insufisiensi vena dan
hipertensi.
1.12 ANTIDIABETIKA ORAL
1. Glibenclamid 5mg Meningkatkan produksi Hipoglikemia, demam,
insulin oleh sel beta mual, muntah, diare,
pankreas gangguan fungsi hati,
penurunan jumlah sel
 
darah merah, putih,
maupun trombosit,
bertambahnya selera
makan dan berat badan.
2. Metformin HCL 500mg Menurunkan kadar gula Mual dan muntah,
darah pada penderita penurunan nafsu makan, 
diabetes tipe 2. rasa logam dalam mulut,
 Menurunkan produksi sakit perut, batuk dan
glukosa oleh hepar, suara sesak, nyeri otot
mengurangi penyerapan dan keram, lemas dan
glukosa di usus, mengantuk.
meningkatkan
sensitivitas insulin di
jaringa perifer
3. Glimepirid 1mg Untuk mengendalikan Pusing, sakit kepala,
2mg kadar gula darah pada mual, muntah ruam,
penderita diabetes tipe-2 anemia, trombositopenia,

penurunan fungsi hati,
hiponatremia, reaksi
alergi.