to}

.~~.
BPJSKesehatan
Badan Penyelenggara laminan Sosial
Nomor 21'iC, NII-10/1019 Mojokerto, 1I Oktober 2019
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Hal : Rekomendasi Kriteria Pen yak it Kronis Stabil

Ylh. Direktur RS Provider BPJS Kesehatan Cabang Mojokerto

di
tempat

Pertama-tama disampaikan terimakasih kepada Rumah Sakit Provider BPJS

Kesehatan yang telah berperan serta aktif dalam pelaksanaan program Jaminan
Kesehatan Nasional khususnya di wilayah BPJS Kesehatan Cabang Mojokerto.
Sehubungan dengan optimalisasi Program Rujuk Balik, maka bersama ini kami
sampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. BPJS Kesehatan Cabang Mojokerto telah berkoordinasi dengan 101 Cabang
______ Mojokerto terkait penetapan kriteria _stabil_Penetapan _kriteria stabil terse but
selanjutnya dikonsultasikan kepada TKMKB Cabang Mojokerto untuk kemudian
dituangkan dalam_bentuk rekqmendasi TKMKB (Terlampir). ~ ~
2. Adanya rekomendasi TKMKB tersebut bertujuan untuk penyamaan persepsi
tentang krileria pasien penyakit kronis stabil yang berpotensi untuk dirujuk balik.
3. Berdasarkan hal terse but di atas, maka kami himbau agar RS Provider dapat
menggunakan rekomendasi tersebul sebagai pedoman dalam pelaksanaan
PRB sehingga dapat meningkatkan capaian PRB sesuai dengan target yang
tercantum dalam Perjanjian Kerjasama.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya yang baik
diucapkan terima kasih.

Tembusan:
1 Kepala Dinas Kesehalan Kola Mojokerto
2, Kepala Dinas Kesehalan Kabupalen Mojokerto
3, Kepala Dinas Kesehatan Kabupalen Jombang

BVmr/PK.Ol.02

I
Kantor Cabang Mojokerto
JI. Empunala No. 46 Kola Mojokerto
Telp. (0321) 330 505 Fax. (0321)330 891
www.bpjs-kesehatan.go.id
 REKOMENDASI TKMKB CABANG MOJOKERTO
PENETAPAN KRITERIA PENYAKIT KRONIS STABIL

Nomor 005/KMKB-1307/1019
Hal : Rekomendasi

Berdasarkan sural dari 101 Cabang Mojokerto nomor 372/EXT/IDI/IX/2019 tanggal 12

September 2019 peri hal Penetapan Kriteria Stabil, yaitu:
1. Hipertensi
TO sistolik <140 atau diastolik <90 dengan eba! hipertesi (oba! utama) $; 3 macam,
term asuk diuretic di dalamnya, berlangsung lebih dari 2x kunjungan di RS dengan hasH
pemeriksaan kurang lebih sarna dengan pemeriksaan sebelumnya
2. Asma
Sesuai dengan krileria GINA 2019
3. PPOK
Sesuai dengan kriteria GOLD 2019
4. Diabetes Melilus
Menurul PERKENI, larget gula adalah GOP 80-130 mg/dl, GOPP <180 mg/dl, disebut
stab!1 berapa kali normal lidak lersurat. Bisa diasumsikan disebut stabil bila kadar gula
terkontrol 3 bulan berturul-turut, tanpa ada komorbid lain yang memerlukan observasi
khusus.
5. Epilepsy
a. Epilepsy idiopatik, bukan epilepsy simtomatik dan kriptogenik
b. Satu tahun bebas kejang
C. Tidak disertai penyakit kronis yang lain
6. Stroke
a. Bukan stroke perdarahan
b. Activity daily living (ADL) mandiri
c. Tldak ada penyakit kronis penyerta yang memerlukan penanganan spesialis lain

Maka bersama ini TKMKB Cabang Mojokerto merekomendasikan bahwa kriteria stabil
untuk penyakit kronis terse but dapat digunakan sebagai acuan untuk RS Provider BPJS
Kesehatan Cabang Mojokerto.

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, ~ Oktober 201 g

knis KMKB

-
Lutfi Rakhman