Banjararum Selatan No.

3 - 7 Singosari - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS KEJIWAAN

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Formal :
Spesialis :
Tanggal Kredensial :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus dan melayani
konsultasi dari dokter lain di bidang spesialisasi yang saya minta.

Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privileges) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang saya jalani serta pengalaman yang
saya miliki.

Kode pengisian :
1 : Diberi kewenangan
2 : Dibawah supervisi
3 : Tidak diberi kewenangan

Diminta Disetujui
No Kompetensi
1 2 3 1 2 3
Gangguan Mental Organik, Termasuk Gangguan Mental
Simptomtik
1 Demensia pada penyakit Alzheimer
2 Demensia vascular
3 Demensia pada penyakit lainYDK
4 Demensia YTT
5 Sindrom amnesik organik bukan akibat alkohol dan zat
psikoaktif lainnya.
6 Gangguan mental lainnya akibat kerusakan dan disfungsi
otak dan penyakit fisik.
7 Delirium bukan akibat alkohol dan zat psikoaktif lainnya.
8 Gangguan mental lainnya akibat kerusakan dan disfungsi
otak dan penyakit fisik.
9 Gangguan kepribadian dan perilaku akibat penyakit,
kerusakan dan disfungsi otak.
10 Gangguan mental organik atau simptom atik YTT.
Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat
psikoaktif
11 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol.
12 Gangguan mental dan perilaku akbiat penggunaan opioida.
13 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan sedativa
atau hipnotika.
14 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan
stimulansia lain termasuk kafein.
15 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan
tembakau.
Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat
Psikoaktif
 Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id

16 Konidsi klinis pada gangguan mental dan perilaku akibat

penggunaan zat psikoaktif.
-Intoksikasi akut
-Penggunaan yang merugikan
-Keadaan putus zat
-Keadaan putus zat dengan delirium
-Gangguan Psikotik
-Sidrom amnesia
-Gangguan psikotik residual dan onset lambat
-Ganguuan mental dan perilaku lainnya
-Ganguuan mental dan perilaku YTT
17 Skizofrenia, Gangguan Skizotipal dan Gangguan Waham
18 Skizofrenia episode pertama
19 Skizofrenia berkelanjutan
20 Skizofrenia episodik dengan kemunduran progresif
21 Skizofrenia episodik dengan kemunduran stabil
22 Skizofrenia episodik berulang
23 Skizofrenia dengan eksaserbasi akut
24 Skizofrenia remisi tak sempurna
25 Skizofrenia remisi sempurna
26 Gangguan skizotipal
27 Gangguan waham menetap
28 Gangguan psikoatik akut dan sementara
29 Gangguan waham terinduksi
30 Gangguan skizoafektif
Skizofrenia, Gangguan Skizotipal dan Gangguan Waham
31 Gangguan psikotik nonorganik lainnya
32 Psikosis nonorganik YTT
Gangguan Suasana Perasaan (Mood(Afektif))
33 Episode manic
34 Gangguan afektif bipolar
35 Episode depresif
36 Gangguan depresif berulang
37 Gangguan suasana perasaan (mood(afektif)) menetap
38 Gangguan suasana perasaan (mood(afektif)) lainnya
39 Gangguan suasana perasaan (mood(afektif)) YTT
Gangguan Neurotik, Gangguan Somatoform dan
gangguan yang Berkaitan dengan Stress.
40 Gangguan anxietas fobik
41 Gangguan panic
42 Gangguan anxietas menyeluruh
43 Gangguan campuran anxietas dan depresif
44 Gangguan anxietas campuran lainnya
45 Gangguan anxietas lainnya YDT
46 Gangguan anietas YTT
47 Gangguan obsesif-kompilsif
Gangguan Neurotik, Gangguan Somatoform dan
Gangguan yang Berkaitan dengan Stress
48 Reaksi stres akut
49 Gangguan stres pasca trauma
50 Gangguan penyesuaian
51 Reaksi terhadap stres berat lainnya
 Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id

52 Reaksi terhadap stres berat YTT

53 Gangguan disosiatif
54 Gangguan somatoform
55 Gangguan neurotik lainnya
Sindrom Perilaku yang Berhubungan dengan Gangguan
Fisiologis dan Faktor Fisik
56 Sindrom Perilaku yang Berhubungan dengan Gangguan
Fisiologis dan Faktor Fisik
57 Gangguan tidur nonorganik
58 Disfungsi seksual bukan disebabkan oleh gangguan atau
penyakit organik.
59 Gangguan jiwa dan perilaku yang berhubungan dengan masa
nifas YTK
60 Faktor psikologis dan perilaku yang berhubungan dengan
gangguan atau penyakit YDK.
61 Sindromk perilaku YTT yang berhubungan dengan gangguan
fisiologis dan faktor fisik.
Gangguan Kepribadian dan Perilaku Masa Dewasa
62 Gangguan Kepribadian Khas
63 Gangguan kepribadian campuran dan lainnya
64 Gangguan kebiasaan dan impuls
65 Gangguan identitas jenis kelamin
66 Gangguan preferensi seksual
67 Gangguan psikologis dna perilaku yang berhubungan dengan
perkembangan dan orientasi seksual
68 Gangguan kepribadian dan perilaku masa depan lainnya
69 Gangguan kepribadian dan perilaku masa depan YTT
70 Retardasi Mental
Gangguan Perkembangan Psikologis
71 Gangguan perkembangan khas berbicara dan berbahasa
72 Gangguan perkembangan belajar khas
73 Gangguan perkembangan motorik khas
74 Gangguan perkembangan khas campuran
75 Gangguan perkembangan pervasif
76 Gangguan perkembangan psikologis lainnya
77 Gangguan perkembangan psikologis YTT
Gangguan Perilaku dan Emosional dengan Onset
Baisanya pada Masa Kanak dan Remaja
78 Gangguan hiperkinetik
79 Gangguan tingkah laku
80 Gangguan campuran tingkah laku dan emosi
81 Gangguan emosional dengan onset khas pada masa kanak
82 Gangguan fungsi sosial dengan onset khas pada masa kanak
dan remaja
83 Gangguan “tic”
84 Gangguan perilaku dan emosional lainnya dengan onset
biasanya pada masa kanak dan remaja.
Penulisan
85 Penulisan resep sesuai dengan kaidah penulisan resep yang
baik dan benar
86 Pemberian obat narkotik dan psikotropik selain kategori
anestesi (sedacum, miloz, morfin, pethidine, fentanyl)
 Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id

87 Mengisi rekam medis sesuai akreditasi

Pemohon Ketua Komite Sub Kredensial

(..................................................) (..................................................)
 Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id

KOMITE MEDIK / Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan Modifikasi Tidak disetujui
Tanggal :
Komentar :
Kewenangan Klinis akan berakhir apabila :
1. Surat Penugasan Klinis dari Direktur Rumah Sakit PRIMA HUSADA habis masa
berlakunya, dan/atau
2. Surat Penugasan Klinis dicabut oleh Direktur Rumah Sakit PRIMA HUSADA

Komite Medik Sub Komite Kredensial

Ketua Ketua

dr. Heriyatmo, Sp.PD dr. Dicky Faturrachman, Sp. A

Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id