DATA PELANGGAN

FORM DATA PELANGGAN BARU LAMA

Kode Sarana *

*DI ISI SUPLAYER

Nama Apotek, Rs, Pkm, Klinik,

PBF
Email sarana

Alamat sarana
Kota
Nomor ijin sarana Masa Berlaku :

Nama Pemilik Sarana

Tanggal Lahir No HP :

Nama Apoteker Penanggung

Jawab
Tanggal Lahir No HP :
Alamat Apoteker
Kota
Nomor SIPA Apoteker Masa Berlaku :
Nomor npwp
Nama wajib pajak
Alamat wajib pajak
Status wajib Pkp Non pkp
pajak
Nama Bag. Keuangan
Email
No telepon
Jenis bayar Transfer, Bank .

cza
LAMPIRAN FOTO COPY SURAT

A. NPWP ADA TIDAK

B. Surat Ijin Apotek, Rs, Pkm, Klinik, PBF ADA TIDAK
C. SIPA/ SIKITK ADA TIDAK
D. 1<TP Apoteker ADA TIDAK
E. TDP ADA TIDAK
F. SIUP ADA TIDAK

TANDA TANGAN

STEMPEL SARANA
APOTEKER PENANGGUNG JAWAB APOTEKER PENDAMPING ASISTEN APOTEKER

(……………………………………..) (……………………………..) (…………………………….)

NB :APABILAADA PERTANYAAN BISA WA KE NO. 0822-5892-1599 ( HAIRUN P. S.Farm., Apt)

EMAIL : charismametco@ymail.com