RKK Spesialis Jiwa
RKK Spesialis Jiwa
3 - 7 Singosari - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Formal :
Spesialis :
Tanggal Kredensial :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus dan melayani
konsultasi dari dokter lain di bidang spesialisasi yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privileges) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang saya jalani serta pengalaman yang
saya miliki.
Kode pengisian :
1 : Diberi kewenangan
2 : Dibawah supervisi
3 : Tidak diberi kewenangan
Diminta Disetujui
No Kompetensi
1 2 3 1 2 3
Gangguan Mental Organik, Termasuk Gangguan Mental
Simptomtik
1 Demensia pada penyakit Alzheimer
2 Demensia vascular
3 Demensia pada penyakit lainYDK
4 Demensia YTT
5 Sindrom amnesik organik bukan akibat alkohol dan zat
psikoaktif lainnya.
6 Gangguan mental lainnya akibat kerusakan dan disfungsi
otak dan penyakit fisik.
7 Delirium bukan akibat alkohol dan zat psikoaktif lainnya.
8 Gangguan mental lainnya akibat kerusakan dan disfungsi
otak dan penyakit fisik.
9 Gangguan kepribadian dan perilaku akibat penyakit,
kerusakan dan disfungsi otak.
10 Gangguan mental organik atau simptom atik YTT.
Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat
psikoaktif
11 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol.
12 Gangguan mental dan perilaku akbiat penggunaan opioida.
13 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan sedativa
atau hipnotika.
14 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan
stimulansia lain termasuk kafein.
15 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan
tembakau.
Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat
Psikoaktif
Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id
(..................................................) (..................................................)
Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id