IDENTITAS RESPONDEN

Mohon untuk menulis jawaban Anda pada titik-titik di bawah ini dan berikan tanda (√)
pada salah satu kotak yang telah disediakan. Apabila ada tanda (*) maka coretlah salah
satu yang tidak perlu.
No.Kode :………………………………………….
Umur :………………….tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Perempuan

Pekerjaan : PNS

SWASTA

MAHASISWA/ PELAJAR

TIDAK BEKERJA

Status Perkawinan : KAWIN DUDA/JANDA

BELUM KAWIN

Pendidikan terakhir : tidak sekolah SMA

SD PerguruanTinggi

SMP

Lama terinfeksi HIV :……………bulan/tahun*

Lama mendapatkan pengobatan antiretroviral :…………………….bulan/tahun*
Riwayat konsumsi Alkohol atau obat terlarang : YA / TIDAK*
Jumlah CD4 pada pemeriksaan terakhir :……………………
Apakah anda pernah dirawat inap dalam satu bulan terakhir : YA / TIDAK*
Apakah anda mendapatkan liburan/jeda berobat antiretroviral dari dokter anda dalam 1
bulan terakhir : YA / TIDAK*
Apakah keluarga anda tahu tentang status HIV/AIDS anda : YA / TIDAK*