I.

EVALUASI PERSYARATAN BANGUNAN PUSKESMAS

NO KOMPONEN BANGUNAN PERSYARATAN SESUAI TIDAK SESUAI

1 TATA RUANG BANGUNAN Rancangan tata ruang/bangunan agar V
memperhatikan fungsi sebagai fasilitas
pelayanan kesehatan
Bangunan harus diselenggarakan sesuai V
dengan peruntukan lokasi yang diatur dalam
Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW)
Kabupaten/Kota dan Rencana Tata Bangunan
dan Lingkungan (RTBL) yang bersangkutan
2 DESAIN Tata letak ruangan diatur dan dikelompokkan V
dengan memperhatikan zona infeksius dan
non infeksius
Tata letak ruang diatur dengan V
memperhatikan kemudahan pencapaian
antar ruang yang saling memiliki hubungan
fungsional.
Pencahayaan dan penghawaan yang nyaman V
dan aman untuk semua bagian bangunan
Harus disediakan fasilitas pendingin untuk V
penyimpanan obat-obatan khusus dan vaksin
dengan suplai listrik yang tidak boleh
terputus
Lebar koridor disarankan 2,40 m dengan V
tinggi langit-langit min 2,8 m.
3 LAMBANG Bangunan puskesmas harus memasang V
lambang sebagai agar mudah di kenal
masyarakat. Diletakkan di di depan bangunan
yang mudah terlihat dari jarak jauh oleh
masyarakat.
4 RUANG Jumlah dan jenis ruang di Puskesmas dan V
Puskesmas Pembantu ditentukan melalui
analisis kebutuhan ruang berdasarkan
pelayanan yang diselenggarakan dan
ketersediaan sumber daya.
5 PERSYARATAN KOMPONEN
BANGUNAN DAN
MATERIAL
ATAP Harus kuat terhadap kemungkinan bencana ( V
angin puting beliung, gempa dll)
Tidak bocor V
Tahan lama V
Tidak menjadi tempat perindukan vektor V
Material atap tidak korosif, tidak mudah V
terbakar
LANGIT-LANGIT Harus kuat, berwarna terang, dan mudah V
dibersihkan, tanpa profil dan terlihat tanpa
sambungan
Ketinggian langit-langit dari lantai minimal V
2,8 meter
DINDING Material dinding harus keras, rata, tidak V
berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air,
mudah dibersihkan, material dapat
disesuaikan dengan daerah setempat
Dinding KM/WC harus kedap air, dilapisi
keramik setinggi 150 cm.
Dinding laboratorium harus tahan bahan
kimia, mudah dibersihkan, tidak berpori.
LANTAI Material lantai harus kuat, kedap air, V
permukaan rata, tidak licin, warna terang,
mudah dibersihkan.
PINTU DAN JENDELA Lebar bukaan pintu utama dan ruang gawat V
darurat min 120 cm atau dapat dilalui
brankar dan pintu-pintu yang bukan akses
brankar memiliki lebar bukaan minimal 90
cm. Pintu harus terbuka keluar
Pintu khusus untuk kamar mandi/WC V
diruang perawatan dan pintu KM/WC
penyandang disabilitas, harus terbuka ke luar
dan lebar daun pintu minimal 90 cm
Material pintu untuk KM/WC harus kedap air V
KAMAR MANDI (KM/WC) Memiliki ruang gerak yang cukup untuk V
masuk dan keluar oleh pengguna.
Lantai terbuat dari bahan yang tidak licin dan
air buangan tidak boleh tergenang. V
Pintu harus mudah dibuka dan ditutup V
Kunci-kunci dipilih sedemikian sehingga bisa V
dibuka dari luar jika terjadi kondisi darurat.
Pemilihan tipe kloset disesuaikan dengan V
kebutuhan dan kebiasaan pengguna pada
daerah setempat

II.EVALUASI PERSYARATAN LOKASI PUSKESMAS

NO KOMPONEN BANGUNAN
1 GEOGRAFIS
2 EKSESIBILITAS UNTUK
JALUR TRANPORTASI
3 FASILITAS PARKIR
4 FASILITAS KEAMANAN
5 KETERSEDIAAN UTILITAS
PUBLIK
6 PENGELOLAAN
KESEHATAN LINGKUNGAN
7 KONDISI YANG LAINNYA
III.EVALUASI PERSYARATAN PRASARANA PUSKESMAS
PERSYARATAN SESUAI TIDAK SESUAI
PUSKESMAS tidak didirikan di lokasi V
berbahaya, :
1. Tidak ditepi lereng
2. Tidak dekat kaki gunung yang
rawan terhadap longsor
3. Tidak dekat dengan anak sungai
atau badan air yang bisa mengikis
pondasi
4. Tidak diatas atau dekat dengan
jalur patahan aktif.
5. Tidak di daerah rawan tsunami.
6. Tidak didaerah rawan banjir
7. Tidak dalam zona topan
8. Tidak di daerah rawan badai,dll
Puskesmas didirikan di lokasi yang mudah V
dijangkau oleh masyarakat dan dapat
diakses dengan mudah menggunakan
transportasi umum. Tersedia jalur untuk
pejalan kaki
Kapasitas parkir harus memadai, V
menyesuaikan dengan kondisi lokasi, sosial
dan ekonomi daerah setempat
Menggunakan pagar V
Ketersediaan air bersih, pembuangan air V
kotor/limbah, listrik dan jalur telepon
Ada fasilitas pengelolaan limbah B3 limbah V
padat dan cair yang bersifat infeksius dan
non infeksius serta pemantauan limbah gas
/udara dari emisi incenerator dan genset.
Puskesmas tidak didirikan di area Saluran V
Udara Tegangan Tinggi (SUTT) atau Saluran
Udara Tegangan Ekstra Tinggi ( SUTET )
NO PRASARANA PUSKESMAS PERSYARATAN SESUAI TIDAK SESUAI
1 SISTIM PENGHAWAAN Ventilasi alami ruangan pada bangunan V
puskesmastidak kurang 15% dari luas lantai
ruangan yang membutuhkan ventilasi
Setiap ruangan diusahakan proses udara V
didalam ruangan bergerak dan terjadi
pertukaran antara udara didalam ruang
dengan udara dari luar
Arah umum aliran udara dalam gedung dari V
area bersih ke daerah terkontaminasi.
2 SISTIM PENCAHAYAAN Bangunan puskesmas harus mempunyai V
pencahayaan alami atau buatan
Pencahayaan harus terdistribusi dengan rata
dalam ruangan
Ruang administrasi kantor, kepala
puskesmas, ruang rapat, pendaftaran ,
rekam medik, ruang pemeriksaan umum,
KIA, KB imunisasi, gigi, mulut, ASI, ruang
promkes, ruang farmasi, ruang rawat inap,
ruang pasca persalinan, tingkat
pencahayaannya 200 Lux.
Ruang Laboratorium, ruang tindakan, ruang
gawat darurat tingkat pencahayaannya 300
Lux.
Ruang tunggu, dapur, gudang umum,
KM/WC, ruang sterilisasi, ruang cuci linen
pencahayaannya 100 lux.
3 SISTEM SANITASI Sumber air bersih diperoleh langsung dari V
langganan dengan baku mutu yang
memenuhi syarat dan ketentuan yang
berlaku
Saluran air limbah harus kedap air, bersih V
dari sampah dan dilengkapi penutup dengan
bak kkontrol untuk menjaga kemiringan
saluran minimal 1 %
Di dalam sistim penyaluran air kotor dari V
ruangan penyelenggaraan makanan
disediakan perangkap lemak.
Sistim pembuangan limbah infeksius dan V
non infeksius harus memiliki pewadahan,
Tempat Penampungan Sementara ( TPS )
Pewadahan dan pengolahan limbah infeksius V
dan non infeksius tidak mengganggu
kesehatan penghuni dan tidak mengundang
datangnya vektor/binatang pengganggu.
4 SISTEM KELISTRIKAN Sistem kelistrikan dan penempatannya harus V
mudah dioperasikan, diamati, ddipelihara,
tidak membahayakan, tidak menganggu
lingkungan, bagian bangunan dan instalasi
lain.
 Perancangan dan pelaksanaannya harus V
memenuhi SNI 0225-2011 tentang
persyaratan Umum Instalasi Listrik ( PUIL
2011) atau edisi yang terbaru.
Sumber daya listrik normal dengan daya V
paling rendah 2200 VA dan sumber daya
listrik darurat 75 % dari sumber daya listrik
normal.
5 SISTEM KOMUNIKASI Memiliki alat komunikasi untuk hubungan V
luar dan dalam puskesmas untuk
mendukung pelayanan di puskesmas berupa
telepon kabel seluler, radio komunikasi, atau
alat komunikasi lainnya.
6 SISTEM GAS MEDIK Tabung /silinder yang digunakan harus yang V
telah dibuat, diuji dan dipelihara sesuai
dengan spesifikasi dan ketentuan dari pihak
yang berwenang.
Tabung O2 harus dicat warna putih untuk V
membedakan dengan tabung gas medik
yang lain sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
Tabung O2 yang digunakan diletakkan V
disamping tempat tidur pasien harus
menggunakan alat pengaman seperti troli
tabung atau rantai.
Tidak boleh menyimpan bahan mudah V
terbakar berdekatan dengan ruang
penyimpanan gas medik
7 SISTEM PROTEKSI PETIR Sistem proteksi petir harus dapat melindungi V
semua bagian dari bangunan puskesmas dan
manusia yang ada di dalamnya, dan instalasi
serta peralatan lainnya terhadap
kemungkinan bahaya sambaran petir
8 SISTEM PROTEKSI Bagunanan puskesmas harus memiliki alat V
KEBAKARAN pemadaman kebakaran untuk memproteksi
kemungkinan terjadinya kebakaran
Alat pemadam kebakaran berkapasitas V
minimal 2 kg dan dipasang 1 buah untuk
setiap 15 M2
Pemasangan alat pemadam kebakaran V
diletakkan pada dinding dengan ketinggian
15 – 120 cm dari permukaan lantai,
dilindungi sedemikian rupa untuk mencegah
kemungkinan kerusakan atau pencurian.
9 SISTEM PENGENDALIAN Intensitas kebisingan equivalent (Leq) diluar V
KEBISINGAN puskesmas tidak lebih dari 55dBA dan
didalam tidak lebih 45 dBA
Sumber suara genset dikendalikan dengan V
meredam dan membuat sekat yang
memadai dan sumber suara dari lalu lintas
dikurangi dengan cara penanaman pohon
 atau cara lainnya.
10 SISTEM TRANSPORTASI Tangga harus memiliki dimensi pijakan dan V
VERTIKAL DALAM tanjakan yang berukuran seragam dengan
PUSKESMAS tinggi pijakan adlah 15 – 17 cm.
Tangga harus memiliki kemiringan 60o V
Tangga harus memiliki lebar minimal 120 cm V
Tangga dilengkapi dengan rel pegangan V
tangan (handrail)
Untuk tangga yang diluar bangunan, harus V
dirancang sehingga tidak ada air hujan yang
menggenang pada lantai

Ditetapkan di: Padang

Pada tanggal :25 Juli 2016
Kepala puskesmas Padang Pasir

Winanda