LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Kepada Yth. Responden

Di tempat

Dengan Hormat,

Kami bermaksud akan melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Dukungan

Tenaga Kesehatan dengan Kepatuhan Lansia Mengikuti Posyandu Lansia di

Wilayah Kerja Puskesmas Siwalan Kabupaten Pekalongan”. Tujuan penelitian ini

adalah untuk mengetahui hubungan antara dukungan tenaga kesehatan dengan

kepatuhan lansia dalam mengikuti posyandu lansia di wilayah kerja Puskesmas

Siwalan Kabupaten Pekalongan. Penelitian ini tidak membahayakan atau

merugikan bagi Bapak atau Ibu sebagai responden. Kerahasiaan semua informasi

yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

Apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, responden dapat menghubungi

STIKES Muhammadiyah Pekajangan Pekalongan dengan nomor telepon

(0285)785179 Prodi Sarjana Keperawatan. Responden berhak untuk menolak atau

mengundurkan diri untuk tidak ikut dalam penelitian ini.

Apabila anda setuju, maka kami mohon kesediaannya untuk mengisi dan

menandatangani lembar persetujuan. Atas perhatian dan kesediaan Bapak atau Ibu

menjadi responden, saya ucapkan terima kasih.

Peneliti

Ganjar Widigdo
14.0966.S
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah membaca dan memahami isi penjelasan penelitian, saya :

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bersedia menjadi responden

penelitian yang berjudul “Hubungan Dukungan Tenaga Kesehatan dengan

Kepatuhan Lansia Mengikuti Posyandu Lansia di Wilayah Kerja Puskesmas

Siwalan Kabupaten Pekalongan” oleh mahasiswa Sarjana Keperawatan STIKES

Muhammadiyah Pekajangan Pekalongan yang bernama Ganjar Widigdo.

Saya memahami bahwa penelitian ini tidak akan berakibat negatif dan merugikan

saya. Oleh karena itu saya bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian

ini.

Pekalongan,…………………

Ttd

Responden

...................

Nomor Responden (Diisi oleh peneliti)

 No. Responden :

A. KUESIONER DUKUNGAN TENAGA KESEHATAN

Petunjuk Pengisian :

1. Isilah jawaban yang menurut bapak / ibu anggap paling benar

2. Berikan tanda (√) pada pilihan sesuai yang bapak / ibu merasa paling
benar

Keterangan:
1. Selalu : dilakukan selalu atau terus menerus
2. Sering : dilakukan selalu tetapi kadang lupa 1 kali
3. Kadang – kadang : jarang dilakukan
4. Tidak pernah : tidak pernah dilakukan sama sekali

No Pernyataan Pilihan Jawaban

Selalu Sering Kadang – Tidak
kadang pernah
Dukungan Informasional
1. Petugas kesehatan tidak
melayani saya dengan
ramah dan sopan
2. Petugas kesehatan
mendengar keluhan yang
saya sampaikan
Dukungan Emosional
3. Petugas kesehatan
melayani saya dengan
sabar dan penuh
perhatian
4. Petugas kesehatan
 membujuk saya untuk
datang ke posyandu
setiap bulan
5. Petugas kesehatan sering
datang terlambat saat
posyandu
Dukungan Penilaian

6. Petugas kesehatan tidak

melakukan pemeriksaan
fisik
7. Petugas kesehatan
memberikan penyuluhan
di posyandu setiap
bulannya
Dukungan Instrumental

8. Petugas kesehatan dari

puskesmas datang setiap

kali diadakan posyandu

lansia di tempat saya

9. Petugas kesehatan hanya

memberikan obat saja

10. Petugas kesehatan

merujuk saya ke

puskesmas untuk

pemeriksaan lebih lanjut

jika saya sakit

 No. Responden:

ANGKET KEPATUHAN LANSIA

1. DATA DEMOGRAFI
a. Umur = tahun
b. Alamat =
c. Jenis kelamin = Laki-laki Perempuan
d. Pendidikan = Tidak sekolah SD SLTP SMA
PT

e. Pekerjaan = Karyawan swasta Buruh Petani

Pedagang PNS Tidak bekerja

2. KEPATUHAN LANSIA MENGIKUTI POSYANDU LANSIA

Petunjuk pengisian
a. Isilah dengan memberikan tanda (√) pada kolom dibawah sesuai yang
bapak / ibu merasa paling benar

No Pernyataan Ya Tidak
1. Apakah anda mengikuti posyandu lansia

setiap sebulan sekali?

2. Apakah anda mengikuti posyandu lansia

atas keinginan sendiri?

3. Jika anda diingatkan untuk ke posyandu

lansia apakah anda langsung datang?

4. Saat anda kurang sehat, apakah anda tetap

datang dan mengikuti posyandu lansia?

5. Jika anda sakit dan mendapat obat untuk

pengobatan, apakah anda mengikuti

posyandu lansia?

6. Selama 1 tahun terakhir ini apakah anda

sering tidak mengikuti posyandu lansia?

7. Apakah anda mengikuti posyandu lansia

karena diwajibkan?

8. Apakah anda tertarik untuk mengikuti

posyandu lansia?

9. Apabila anda memiliki kesibukan dirumah

apakah anda tetap mengikuti posyandu

lansia?

10 Apakah anda takut akan terkena suatu

penyakit jika tidak ke posyandu lansia?