FORMAT PENDAFTARAN ANGGOTA

KDD (KELUARGA DONOR DARAH) UNAND

Nama lengkap :……………………………………………………………………………………………………

No.BP/NIP :……………………………………………………………………………………………………
Fakultas/Jurusan :……………………………………………………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir :……………………………………………………………………………………………………
Golongan darah :……………………………………………………………………………………………………
Alamat di Padang :……………………………………………………………………………………………………
Nomor Telepon/WA :……………………………………………………………………………………………………
Tinggi & Berat Badan :……………………………cm, ……………………………………………………………kg
Donor Terakhir :…………………………………………………. Ke : ………………………………………

Dengan ini saya menyatakan diri, bersedia menjadi anggota Keluarga Donor Darah Universitas
Andalas secara sukarela dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dan akan saya jalankan dengan sepenuhnya.

Padang,…………………

PAS PHOTO

( )

Keterangan :
1. Formulir pendaftaran KDD ini, di isi dan di kembalikan di sekretariat KSR PMI Unit
UNIVERSITAS ANDALAS gedung PKM lt.2.

Markas Unit KSR PMI UNAND Gedung PKM Universitas Andalas Lt. II Sayap Kanan, Limau Manis Padang 25163 –
Sumatera Barat
Telepon :081363053749, Keluarga Donor Darah (KDD) : 081364351575 www.ksrpmiunand.blogspot.com