Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENYERAHAN PASFOTO UNTUK IJAZAH

Kepada Yth: Kepala UPBJJ-UT MEDAN


Mohon diteruskan ke Bagian Kelulusan BAKP-UT

Nomor SK Rektor : 7333/UN31/HK.00.09/2019


Nama Mahasiswa : MALEM TARIGAN
Nomor Induk Mahasiswa : 834905662
Tempat Tanggal Lahir : Pulo Hali, 23 November 1971
Program Studi : 119 / PGSD S1 (Masukan Sarjana) Kurikulum Baru
UPBJJ-UT : 12 / MEDAN
Kabupaten : KAB. SERDANG BEDAGAI
Telepon / Handphone : 081260337528

Persyaratan Pas Foto :


a. Hitam putih dof ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
b. Posisi muka menghadap kedepan
c. Memakai pakaian resmi (bukan Kaos atau T-
shirt)
Pasfoto Pasfoto
d. Lampirkan foto copy Kartu Tanda Mahasiswa 3 × 4 cm 3 × 4 cm
(KTM)
e. Tuliskan NIM dan Nama pada belakang pas
foto
f. Tempel setengah pada kolam di samping agar
mudah dilepas

Catatan:
1. Semua lulusan wajib mengirimkan pasfoto dan ijazah akan diproses setelah pasfoto kami
terima dan bagi lulusan yang tidak ikut wisuda, ijazah akan dikirim ke UPBJJ-UT.
2. UT Pusat tidak bertanggung jawab atas kerusakan atau hilangnya ijazah apabila sampai batas
waktu 5 (lima) bulan sejak tanggal penetapan kelulusan belum dilengkapi pasfoto.

Medan,
Pengirim,

Malem Tarigan