Anda di halaman 1dari 15

DEPARTEMEN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA


PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPI

BLANKO STUDI KASUS

KOMPETENSI : Muskuloskeletal
MAHASISWA : RETNANINGSIH TYAWATI
N.I.M. : P 27226019267
TEMPAT PRAKTIK : RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

PEMBIMBING : WARIH SRI WIDODO SST.Ft, Ftr

Tanggal Pembuatan Laporan : 18 Oktober 2019

Kondisi/kasus : Low Back Pain

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : wirausaha
Alamat : Jln. Bungur sari rt/rw : 04/02 Bantul
No. CM : 16-70-43

II. SEGI FISIOTERAPI


1. Deskripsi pasien dan Keluhan utama

KU : Pasien mengeluh susah untuk membungkukan badan karena nyeri.

RPS : Pasien mengeluh sudah 2 minggu ini susah untuk membungkukan

badan karena terasa nyeri. Nyeri yang dirasakan tidaklah menjalar,

lalu pasienpun mencoba berobat ke puskesmas untuk dapat surat

rujukan ke RSUD Panembahan Senopati Bantul. Pasien mengeluh

nyeri seperti tertusuk di punggungnya saat perpindahan posisi dan


13
beraktivitas. Nyeri ketika Pasien duduk ke berdiri lalu saat posisi

bungkuk.

RPD : cholesterol (+), DM (+), Hipertensi (-)

RPK : -
RPO : -

RA : -

2. Data Medis
Lab :
Pemeriksaan Lab Hasil Lab Nilai Rujukan Interpretasi

Glukosa darah Pasien terindikasi


99 < 120 mg/dl
puasa diabetes, kemungkinan

2JPP 230 < 140 mg/dl adanya penurunan

sensitivitas pada
sensorisnya.
Kreatinin 0,94 0,6 – 1,1 mg/dl Batas atas.

Foto rontgen :

Foto V. Lumbosacral : AP dan Lateral. Hasil :


a. Struktur dan trabekulasi tulang berkurang.
b. Corpus dan pedicle intak.
c. Kelengkungan vetebra melurus.
d. DIV/FIV tak melebar/menyempit.
e. Tampak osteofit VL 3,4.
f. Tak tampak listesis, subchondral sclerotic, maupun lesi litik dan sclerotic

Kesan :
g. Spondilosis lumbales.
h. Paraspinal musculospasme

14
III. PEMERIKSAAN FISIOTERAPI

1. Pemeriksaan Tanda Vital


(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan)

Tekana darah : 120/80 mmHg


Nadi : 82x / menit
Pernapasan : 22 x/menit
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 56 Kg
Suhu : 36,2°C

2. Inspeksi / Observasi
Inspeksi statis :
 Pada posisi berdiri tampak depan tidak adanya skoliosis, namun
tampak samping terlihat kiposis (membungkuk).
 Posisi kepala sedikit condong kedepan.
 Tampak depan, tinggi bahu kanan sama tingginya dengan bahu kiri saat
berdiri.
 Tinggi lutut kanan dan kiri sama saat berdiri.
 Pasien menggunakan orthose berupa korset.

Inspeksi dinamis :
 Pasien berjalan tanpa menggunakan alat bantu jalan.
 Cara berjalan pasien dengan
14pola yang benar namun jangkauan langkah
pasien pendek-pendek.
 Saat berjalan tubuh pasien condong kedepan (membungkuk).
 Wajah pasien terlihat menahan sakit saat berjalan, perpindahan posisi
dari berdiri ke duduk dan sebaliknya serta dari duduk ke tidur
tengkurap.
3. Palpasi

 Terdapat nyeri tekan di punggung bawah baik sisi kanan maupun kiri.
 Tidak ada peningkatan suhu di punggung bawah.
 Terdapat spasme otot diotot paraspinal.

Pemeriksaan nyeri denganVAS :


1) Nyeri diam : 0/100 mm

0 mm 100 mm

2) Nyeri tekan pada otot paraspinal : 60/100 mm

0 mm 100 mm

3) Nyeri gerak ekstensi trunk : 14/100 mm

0 mm 100 mm

4) Nyeri gerak fleksi trunk : 75/100 mm

0 mm 100 mm

4. Joint Test

a. Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif/isometrik fisiologis)

 Gerak aktif :
Pasien mampu bergerak fleksi trunk namun terbatas karena
terdapat nyeri. Pasien mampu bergerak ekstensi trunk tidak
terbatas namun terdapat nyeri.
Pasien mampu bergerak side fleksi trunk ke kanan dan ke kiri full ROM
dan tidak terdapat nyeri.
 Gerak pasif :
Gerak fleksi trunk bisa dilakukan namun terbatas karena terdapat nyeri
dengan endfeel empty.
15
Gerak ekstensi trunk bisa dilakukan full ROM namun terdapat nyeri
dengan endfeel firm.
Gerak side fleksi trunk ke kanan dan ke kiri bisa dilakukan full ROM, tidak
terdapat nyeri dengan endfeel elastic.
5. Muscle Test dan Antropometri
Kelompok otot Nilai otot
Fleksor trunk 4
Ekstensor trunk 4

a. Pemeriksaan LGS dengan goniometer: Hasil pengukuran Normal:


S 30 – 0 – 50 S 30 – 0 – 85

F 30 – 0 – 30 F 30 – 0 – 30

6. Kemampuan Fungsional
Kemampuan fungsional:
 Tidak mampu berjalan jauh lagi.
 Aktivitas beribadah terganggu terutama saat sujud dan ruku.
 Aktivitas sehari-hari dirumah terganggu seperti menyapu, mengepel
dan mencuci pakaian.
 Aktivitas bangun tidur, bangkit dari duduk dan dari berdiri ke duduk
terganggu karena nyeri.
 Aktivitas perawatan diri pasien tidak banyak terganggu, hanya saja saat
BAB dan BAK pasien merasakan nyeri pada punggung bawahnya.
Pemeriksaan aktivitas fungsional dengan skala Oswetri :
1. Intensitas nyeri = saat ini nyeri terasa agak berat (3)
2. Merawat diri = normal namun terasa sangat nyeri (1)
3. Aktifitas mengangkat = dapat megangkat benda berat tetapi
disertai timbulnya nyeri (1)
4. Berjalan = mampu berjalan tidak lebih 1 mill karena nyeri (1)
5. Duduk = mampu duduk pada kursi tertentu selama aku mau (1)
6. Berdiri = hanya mampu berdiri selama aku mau tetapi timbul nyeri (1)
7. Tidur = tidur terkadang terganggu oleh timbulnya nyeri (1)
8. Kehidupan sosial= kehidupan sosialku yang aku sukai misal
olahraga tidak begitu terganggu adanya nyeri. (2)
9. Berpergian / melakukan perjalanan = bisa melakukan perjalanan ke semua
tempat tetapi timbul nyeri (1)

Disability score = Jumlah nilai


16 : 50 x 100%

DS = 12 : 50 x 100% = 24%
Interperetasi hasil tersebut: Moderate Disability (20-40%)
 Merasakan nyeri lebih berat dan mengalami masalah dalam duduk
mengangkat, dan berdiri.
 Perjalanan dan kegiatan sosial dirasa lebih sulit dan mungkin
meliburkan diri dari pekerjaannya.

17
B. ALGORITMA (CLINICAL REASONING)

DEGENERASI

Spodylosis Lumbales

Tinggi diskus berkurang

Ligamentum intervertebralis
memendek dan menebal

Jarak diskus membatasi canalis


intervetebralis

Inflamasi

Nyeri menurun
Peningkatan
TENS Nyeri LGS

Myofacial
release
Spasme otot paravetebra Mobilitas menurun Exercise

Exercise Penurunan kekuatan otot LGS menurun


Spasme otot
menurun

Peningkatan kekuatan otot Aktivitas fungsional


menurun

Aktivitas fungsional meningkat

18
C. KODE DAN KETERANGAN PEMERIKSAAN ICF

1. Body Functions

b. 710 Mobility of joint function

Functions of the range and ease of movement of a joint

( Fungsi rentang dan kemudahan pergerakan sendi )

2. Activities and Participation

d. 4501 Walking Long Distance

( Walking for more than a kilometre, such as across a village or town, beetween villages or across open
areas ).

( Berjalan lebih dari satu kilometer, seperti melintasi desa atau kota, antar desa atau melintasi area terbuka)

3. Enviromental Factors

e. 310 Immediate family

Individuals related by birth, marriage or other relationship recognized by the culture as immediate family,
such as spouse, partners, parents, siblings, children, foster parents, adoptive parents and grandparents.

( Individu yang berhubungan dengan kelahiran, perkawinan atau hubungan lain yang diakui oleh budaya
sebagai keluarga dekat, seperti pasangan, orang tua, saudara kandung, anak – anak, orang tua asuh, orang
tua angkat dan kakek nenek )

4. Body Structures

s. 7610 Muscle of Trunk

D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

1. Impairment

 Spasme otot paraspinal oleh karena spondilosis lumbales


 Nyeri punggung bawah baik berupa nyeri tekan maupun nyeri gerak saat
fleksi dan ekstensi trunk oleh karena spasme otot paraspinal.
 Keterbatasan LGS fleksi trunk oleh karena adanya nyeri.

2. Functional Limitation
19
 Pasien sulit dari duduk ke berdiri begitupun sebaliknya.
 Pasien sulit membungkukan badannya.

3. Disability / Participation restriction

 Pasien terkadang tidak menghadiri pengajian oleh karena nyeri dipunggungnya.


E. PROGRAM FISIOTERAPI

1. Tujuan Jangka Panjang


Mengoptimalkan kapasitas fisik dan kemampuan fungsional pasien, sehingga
bisa menjalankan aktivitas sehari-hari tanpa keluhan.

2. Tujuan Jangka Pendek

 Mengurangi nyeri dan spasme otot paraspinal.


 Meningkatkan LGS trunk.

3. Teknologi Intervensi Fisioterapi

a. Teknologi alternatif :
 IR, SWD, MWD, Ultrasound, TENS
 Hydrotherapy.
 Terapi latihan : wlliam flexion, Mc. Kenzie, Core stability.
 Traksi lumbal

20
 Myofacial release.
b. Teknologi yang dilaksanakan
_ IRR
 TENS.
 Terapi latihan : Mc. Kenzie.
 Myofacial release.

F. RENCANA EVALUASI

Pengukuran nyeri dengan skala VAS, pengukuran LGS dengan


goneometer, pengukuran kemampuan fungsional dengan skala Oswestri.

G. PROGNOSIS

 Quo ad vitam : Baik


 Quo ad sanam : Baik
 Quo ad cosmeticam : Baik
 Quo ad functionam : Baik

H. PELAKSANAAN TERAPI

Terapi dilakukan pada tanggal 09 ,12,14,18 Oktober 2019.

a. IRR

Pelaksanaan :

- Persiapan alat IRR terlebih dahulu

- Posisi pasien tidur miring ke kanan dengan lengan kiri diatas badan

- Lampu diposisikan ke arah lengan atas pasien

- Dosis diberikan dengan intensitas pana menurut toleransi pasien, waktu


15 menit

b. TENS

Pelaksanaan :
- Persiapkan alat TENS terlebih dahulu.
- Posisi pasien terlentang.
- 21 punggung bawah..
Pasang 2 channel pada
- Mulai menaikkan intensitas TENS secara perlahan sesuai
dengan toleransi pasien.
- Dosis yang diberikan: modulasi = 340 Hz, frekuensi = 85 Hz,
burst = 1, arus continous, waktu 15 menit, intensitas toleransi
pasien.
c. Terapi Latihan Mc. Kenzie
 McKenzie 1
 Berbaring tengkurap, kedua lengan di samping badan.
 Atur pernafasan & rilekskan otot2 punggung bawah.
 Pertahankan posisi tsb + 5 menit

 McKenzie 2
 Posisi awal tengkurap, kedua lengan disamping badan.
 Tekankan lengan bawah ke alas untuk
mengangkat badan (spt push-up) hingga batas
nyeri pd pinggang. Pelvic & tungkai tetap rata
dg alas.
 Pertahankan pss 1 – 2 detik, frekuensi 10 x/sesi, durasi
4-6 sesi/hr
 McKenzie 3
 Posisi awal tengkurap, kedua lengan disamping badan.
 Tekankan tangan ke alas untuk mengangkat
badan (spt push-up, hingga siku lurus) batas
nyeri pd pinggang. Pelvic & tungkai tetap rata
dg alas.
 Pertahankan pss 1 – 2 detik, frekuensi 10 x/sesi, durasi
4-6 sesi/hr

d. massage myofacial release.

Pelaksanaan :
 Posisi pasien tidur di tempat tidur.
 Terapis berada di samping pasien.
 Tangan terapis menyilang pada punggung pasien, melakukan gerakan
stretch pada otot paravetebra ke cranial dan caudal.

22
I. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

 Evaluasi nyeri dengan VAS.


09/10 12/10 14/10 18/10
Nyeri diam 0 0 0 0
Nyeri gerak fleksi trunk 75 70 69 60
Nyeri gerak ekstensi trunk 14 10 6 0
Nyeri tekan 60 60 57 45

 Evaluasi LGS dengan goneometer, setelah 4 kali terapi


09/10 18/10 LGS Normal
LGS Trunk S 30 – 0 – 50 S 30 – 0 – 60 S 30 – 0 – 85

 Hasil evaluasi pemeriksaan skala oswestri (18 Oktober 2019)


1. Intensitas nyeri = saat ini nyeri terasa sedang (2)
2. Merawat diri = normal namun terasa sangat nyeri (1)
3. Aktifitas mengangkat = dapat megangkat benda berat tetapi disertai
timbulnya nyeri (1)
4. Berjalan = mampu berjalan tidak lebih 1 mill karena nyeri (1)
5. Duduk = mampu duduk pada kursi tertentu selama aku mau (1)
6. Berdiri = hanya mampu berdiri selama aku mau tetapi timbul nyeri (1)
7. Tidur = tidur terkadang terganggu oleh timbulnya nyeri (1)
8. Kehidupan sosial= kehidupan sosialku yang aku sukai misal olahraga
tidak begitu terganggu adanya nyeri. (2)
9. Berpergian / melakukan perjalanan = bisa melakukan perjalanan ke
semua tempat tetapi timbul nyeri (1)

Disability score = Jumlah nilai : 50 x 100% DS = 11 : 50 x 100% = 22%


Interperetasi hasil tersebut: Moderate Disability (20-40%)
 Merasakan nyeri lebih berat dan mengalami masalah dalam duduk
mengangkat, dan berdiri.
 Perjalanan dan kegiatan sosial dirasa lebih sulit dan mungkin
meliburkan diri dari pekerjaannya.

23
J. HASIL TERAPI AKHIR

Pasien bernama Ny. S, umur 43 tahun dengan keluhan susah membungkukan


badan karena adanya nyeri setelah dilakukan tindakan fisioterapi sebanyak 4x
dengan intervensi berupa TENS, Terapi latihan Mc Kenzie, dan Myo Facial Relese
didapat hasil yang baik karena nyeri berkurang, LGS meningkat walaupun belum
maksimal.

24
Yogyakarta 18 Oktober 2019
…………………, …………………………

Mengetahui Pembimbing, Praktikan,

WARIH SRI WIDOD SST.FT, Ftr RETNANINGSIH TYASWATI


__________________________________ ____________________________________
NIP. 197212081997031004 NIM. P27226019267

Catatan Pembimbing:

25
DAFTAR PUSTAKA

Cailliet, Rene, Low Back Pain Syndrome Scoliosis, Edition 3,(Churchill.


Philadelphia: F.A.Davis Company, 1983 )
Chairuddin Rasjad, (1998). Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Ujung
Pandang: Bintang Lamumpatue.
Darmojo R. Boedhi.,H. Hadi Martono, 2004; Buku Ajar Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia
Lanjut, edisi ke 3, FKUI, Jakarta
Depkes RI., 2009; Rencana Pembangunan Jangka Panjang Bidang Kesehatan
2005–2025; Diakses tanggal 14/02/2014, dari www.depkes.go.id/.../
Difa Danis.(2002). Kamus Kedokteran. Gitamedia Press.
Evelyn C. Pearce, (2009). Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis.
Jakarta : Gramedia. Prasetya Hudaya (2007). Buku Pegangan Rematologi.
Surakarta : Poltekkes Surakarta

26