RUMAH SAKIT dr.

AGUNG
Izin Walikota Bima No. 434 TAHUN 2015
Jl. Ir Sutami No 1 Rabadompu Kota Bima – NTB
Telp. 0374. 43166/43834 Fax. 0374. 43834
Email : rs.dr.agung@yahoo.co.id

FORMULIR TINDAKAN DO NOT RESUSCITATE (DNR)

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat Lengkap :
Nomor Rekam Medis :

DIAGNOSIS :
FORMULIR PERMINTAAN PEMBATASAN PENGUNJUNG
STATUS RESUSITASI (jawab dengan ‘Ya’ atau ‘Tidak’)

Apakah pasien
Dengan ini ini dilakukan
saya resusitasi?
mengijinkan keluarga / pengunjung atas nama :
1............................................................................................
Jika2............................................................................................
jawaban ‘Tidak’, berikan alasan:

3..............................................................................................
Kondisi pasien mengindikasikan bahwa resusitasi tidak mungkin efektif atau berhasil.
4..............................................................................................
Pasien menolak dilakukan
Untuk mengunjungi/menjaga tindakan mendapatkan
saya selama resusitasi. perawatan di RS Panti Nirmala
Malang.
Alasan lain, sebutkan: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….…..

KOMUNIKASI (jawab dengan ‘Ya’ atau ‘Tidak’)

Didiskusikan dengan pasien Jika tidak berikan alasan :

Didiskusikan dengan keluarga pasien Jika tidak berikan alasan :

Malang,............................................. Saksi

Nama Dokter
Tandatangan dokter Tandatangan Pasien
Alamat Lengkap Dokter

Tanda Tangan Dokter

Tanggal dan waktu penandatanganan

Tanggal Peninjauan Ulang: Tanda Tangan Dokter

(Tandatangan /Nama Terang ) ( Tandatangan/Nama Terang)
___/___/___ DNR berlaku DNR dibatalkan ……………………………

___/___/___ DNR berlaku DNR dibatalkan ……………………………

___/___/___ DNR berlaku DNR dibatalkan ……………………………

RUMAH SAKIT dr. AGUNG
Izin Walikota Bima No. 434 TAHUN 2015
Jl. Ir Sutami No 1 Rabadompu Kota Bima – NTB
Telp. 0374. 43166/43834 Fax. 0374. 43834
Email : rs.dr.agung@yahoo.co.id