KUESIONER

HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY (HARS)

Nomor Responden :

Usia Responden :

Jenis Kelamin :

Nama Pemeriksa :

A. Penilaian :
Nilai 0 : tidak ada (tidak ada gejala sama sekali)
Nilai 1 : Ringan (satu gejala dari pilihan yang ada)
Nilai 2 : Sedang (separuh dari gejala yang ada)
Nilai 3 : Berat (lebih dari separuh dari gejala yang ada)
Nilai 4 : Sangat berat (semua gejala ada)
B. Skor :
0 = tidak ada
1 = ringan
2 = sedang
3 = berat
4 = berat sekali
C. Total Skor :
<6 = tidak ada kecemasan
6-14 = kecemasan ringan
15-27 = kecemasan sedang
> 27 = kecemasan berat
Berilah tanda checklist (√) pada gejala yang anda rasakan!

NO PERTANYAAN 0 1 2 3 4
Perasaan Ansietas
 Cemas
1
 Firasat Buruk
 Takut Akan Pikiran Sendiri
 Mudah Tersinggung
Ketegangan
 Merasa Tegang
 Lesu
2  Tak Bisa Istirahat Tenang
 Mudah Terkejut
 Mudah Menangis
 Gemetar
 Gelisah
 Ketakutan
 Pada Gelap
 Pada Orang Asing
3
 Ditinggal Sendiri
 Pada Binatang Besar
 Pada Keramaian Lalu Lintas
 Pada Kerumunan Orang Banyak
Gangguan Tidur
 Sukar Masuk Tidur
 Terbangun Malam Hari
4  Tidak Nyenyak
 Bangun dengan Lesu
 Banyak Mimpi-Mimpi
 Mimpi Buruk
 Mimpi Menakutkan
Gangguan Kecerdasan
5
 Sukar Konsentrasi
 Daya Ingat Buruk
Perasaan Depresi
 Hilangnya Minat
 Berkurangnya Kesenangan Pada
6 Hobi
 Sedih
 Bangun Dini Hari
 Perasaan Berubah-Ubah Sepanjang
Hari
Gejala Somatik (Otot)
 Sakit dan Nyeri di Otot-Otot
7  Kaku
 Kedutan Otot
 Gigi Gemerutuk
 Suara Tidak Stabil
Gejala Somatik (Sensorik)
 Tinitus (telinga berdenging)
8  Penglihatan Kabur
 Muka Merah atau Pucat
 Merasa Lemah
 Perasaan ditusuk-Tusuk
Gejala Kardiovaskuler
 Takhikardia
 Berdebar
 Nyeri di Dada
9
 Denyut Nadi Mengeras
 Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau
Pingsan
 Detak Jantung Menghilang (Berhenti
Sekejap)
Gejala Respiratori
 Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada
10
 Perasaan Tercekik
 Sering Menarik Napas
 Napas Pendek/Sesak
11 Gejala Gastrointestinal
 Sulit Menelan
  Perut Melilit
 Gangguan Pencernaan
 Nyeri Sebelum dan Sesudah Makan
 Perasaan Terbakar di Perut
 Rasa Penuh atau Kembung
 Mual
 Muntah
 Buang Air Besar Lembek
 Kehilangan Berat Badan
 Sukar Buang Air Besar (Konstipasi)

Gejala Urogenital
 Sering buang air kecil
 Tidak dapat menahan air seni
 Tidak datang bulan
 Darah haid berlebihan
12  Darah haid sedikit
 Masa haid berkepanjangan
 Masa haid amat pendek
 Haid beberapa kali dalam sebulan
 Ereksi melemah
 Ereksi hilang
 Impotensi
Gejala Otonom
 Mulut Kering
13  Muka Merah
 Mudah Berkeringat
 Pusing, Sakit Kepala
 Bulu-Bulu Berdiri
Tingkah Laku Pada Wawancara
 Gelisah
 Tidak Tenang
 Jari Gemetar
14
 Kerut Kening
 Muka Tegang
 Tonus Otot Meningkat
 Napas Pendek dan Cepat
 Muka Merah
SKOR TOTAL