Anda di halaman 1dari 52

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kecenderungan pola penyakit neurologi terutama gangguan susunan saraf
pusat tampaknya mengalami peningkatan penyakit akibat gangguan pembuluh darah
otak, akibat kecelakaan serta karena proses degenerative system saraf tampaknya
sedang merambah naik di Indonesia. Walaupun belum didapat data secara konkrit
mengenai hal ini namun dari pengalaman terlihat sangat mencolok adanya perubahan
ini.
Kemungkinan yang menjadi faktor penyebab munculnya masalah ini adalah
adanya perkembangan ekonomi dan perubahan gaya hidup terutama msayarakat
perkotaan. Kemampuan masyarakat untuk memenuhi kebutuhan hidup terlihat
semakin mudah sehingga meningkatkan hasratmereka untuk terus berjuang mencapai
tujuan dengan penuh persaingan dalam perjuangan tersebut, mereka mendapatkan
benturan-benturan fisik maupun psikologis akibatnya mereka tidak lagi memikirkan
efek bagi kesehatan jangka panjang.
Usia harapan hidup di Indonesia sekarang kian meningkat sehingga semakin
banyak terdapat lansia. Dengan bertambahnya usia maka permasalahan kesehatan
yang terjadi akan semakin kompleks. Salah satu penyakit yang sering dialami oleh
lansia adalah stroke. Usia merupakan factor resiko yang paling penting bagi semua
jenis stroke. Insiden stroke meningkat secara eksponensial dengan bertambahnya usia
dan 1,25 kali lebih besar pada pria dibanding wanita.
Dalam menangani masalah klien dengan stroke diperlukan keikutsertaan
perawat dalam mengatasi masalah yang dihadapi oleh klien. Adapun peran perawat
sebagai pemberi asuhan keperawatan meliputi pendidik tenaga masyarakat,
koordinator dalam pelayanan pasien, kolaborator dalam membina kerjasama dengan
profesi lain, konsultan atau penasehat pada tenaga kerja dan klien, serta pembaharu
sistem, metodologi dan sikap.

1
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk memperoleh pengalaman secara nyata dalam merawat pasien stroke
dengan penerapan pelaksanaan asuhan keperawatan secara langsung pada klien
dengan kasus stroke.

2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukukan pengkajian pada klien stroke.
b. Mampu menganalisa data, menentukan diagnosa keperawatan serta
memprioritaskan masalah.
c. Mampu menyususun rencana tindakan keperawatan yang nyata sesuai dengan
masalah dan kebutuhan klien stroke.
d. Mampu menerapkan rencana tindakan keperawatan yang nyata sesuai dengan
masalah dan kebutuhan klien dengan kasus stroke.
e. Mampu melaksanakan evaluasi dari tindakan keperawatan yang dilakukan
terhadap klien dengan stroke.

2
BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Medik


1. Definisi
Stroke adalah suatu penyakit gangguan fungsi anatomi otak yang terjadi
secara tiba-tiba dan cepat, disebabkan karena gangguan perdarahan otak. Stroke
atau Cerebro Vasculer Accident (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak ( Brunner dan Suddarth,
2002 : hal. 2131 ).
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah
otak ( Elizabeth J. Corwin, 2001 : hal. 181 ).
Menurut WHO stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi
serebral, baik fokal maupun menyeluruh yang berlangsung dengan cepat.
Berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut tanpa ditemukannya
penyebab selain daripada gangguan vaskuler.

2. Etiologi
Stroke non haemoragi merupakan penyakit yang mendominasi kelompok
usia menengah dan dewasa tua karena adanya penyempitan atau sumbatan
vaskuler otak yang berkaitan erat dengan kejadian.
a. Trombosis Serebri
Merupakan penyebab stroke yang paling sering ditemui yaitu pada 40% dari
semua kasus stroke yang telah dibuktikan oleh ahli patologis. Biasanya
berkaitan erat dengan kerusakan fokal dinding pembuluh darah akibat
anterosklerosis.
b. Embolisme
Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu flowess dalam jantung sehingga
masalah yang dihadapi sesungguhnya merupakan perwujudan dari penyakit
jantung. Sedangkan menurut prince (1995 : 966) mengatakan bahwa stroke

3
haemoragi disebabkan oleh perdarahan serebri. Perdarahan intracranial
biasanya disebabkan oleh ruptura arteria serebri. Ekstravasali darah terjadi
dari daerah otak dan atau subaracnoid, sehingga jaringan yang terletak di
dekatnya akan tergeser. Perdarahan ini dibedakan berdasarkan tempat
terjadinya perdarahan. Menurut Harsono ini dibedakan berdasarkan tempat
terjadinya perdarahan antara lain: Perdarahan Sub Arachnoid (PSA) Kira-kira
¾ harus perdarahan sub arachnoid disebabkan oleh pecahnya seneusisma 5-
6% akibat malformasi dari arteriovenosus.
c. Perdarahan Intra Serebral (PIS).
d. Penyebab yang paling sering adalah hipertensi, dimana tekanan diastolic
pecah.

Faktor risiko utama yaitu :


a. Hipertensi
Hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh
darah otak. Apabila pembuluh darah otak menyempit maka aliran darah ke
otak akan terganggu dan sel-sel otak akan mengalami kematian.
b. Diabetes Mellitus
Debetes mellitus mampu ,menebalkan dinding pembuluh darah otak yang
berukuran besar. Menebalnya pembuluh darah otak akan menyempitkan
diameter pembuluh darah yang akan mengganggu kelancaran aliran darah ke
otak, pada akhirnya akan menyebabkan kematian sel- sel otak.
c. Penyakit Jantung
Beberapa Penyakit Jantung berpotensi menimbulkan stroke. Dikemudian hari
seperti Penyakit jantung reumatik, Penyakit jantung koroner dengan infark
obat jantung dan gangguan irama denyut jantung. Faktor resiko ini pada
umumnya akan menimbulkan hambatan atau sumbatan aliran darah ke otak
karena jantung melepaskan sel- sel / jaringan- jaringan yang telah mati ke
aliran darah.
d. Transient Ischemic Attack (TIA)
TIA dapat terjadi beberapa kali dalan 24 jam/ terjadi berkali- kali dalam

4
seminggu. Makin sering seseorang mengalami TIA maka kemungkinan untuk
mengalami stroke semakin besar.

Faktor Resiko Tambahan :


a. Kadar lemak darah yang tinggi termasuk Kolesterol dan Trigliserida.
Meningginya kadar kolesterol merupakan factor penting untuk terjadinya
arteriosklerosis atau menebalnya dinding pembuluh darah yang diikuti
penurunan elastisitas pembuluh darah.
b. Kegemukan atau obesitas
c. Merokok
Merokok dapat meningkatkan konsentrasi fibrinogen yang akan
mempermudah terjadinya penebalan dinding pembuluh darah dan peningkatan
kekentalan darah.
d. Riwayat keluarga dengan stroke
e. Lanjut usia
f. Penyakit darah tertentu seperti polisitemia dan leukemia. Polisitemia dapat
menghambat kelancaran aliran darah ke otak. Sementara leukemia/ kanker
darah dapat menyebabkan terjadinya pendarahan otak.
g. Kadar asam urat darah tinggi
h. Penyakit paru- paru menahun.

3. Patofisiologi
a. Stroke Hemoragic
Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus
gangguan pembuluh darah otak. Perdarahan serebral dapat terjadi di luar
duramater (hemoragi ekstradural atau epidural), dibawah duramater,
(hemoragi subdural), diruang subarachnoid (hemoragi subarachnoid) atau di
dalam substansi otak (hemoragi intraserebral). Hemoragi ekstradural
(epidural) adalah kedaruratan bedah neuro yang memerlukan perawatan
segera. Ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri
dengan arteri meningea lain. Hemoragi subdural (termasuk hemoragi subdural

5
akut) pada dasarnya sama dengan hemoragi epidural, kecuali bahwa
hematoma subdural biasanya jembatan vena robek. Karenanya, periode
pembentukan hematoma lebih lama (intervensi jelas lebih lama) dan
menyebabkan tekanan pada otak. Beberapa pasien mungkin mengalami
hemoragi subdural kronik tanpa menunjukkan tanda dan gejala. Hemoragi
subarachnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi, tetapi
penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisma pada area sirkulus wilisi
dan malformasi arteri-vena kongenital pada otak. Arteri di dalam otak dapat
menjadi tempat aneurisma. Hemoragi intraserebral paling umum pada pasien
dengan hipertensi dan aterosklerosis serebral, karena perubahan degeneratif
karena penyakit ini biasanya menyebabkan ruptur pembuluh darah. pada
orang yang lebih muda dari 40 tahun, hemoragi intraserebral biasanya
disebabkan oleh malformasi arteri-vena, hemangioblastoma dan trauma, juga
disebabkan oleh tipe patologi arteri tertentu, adanya tumor otak dan
penggunaan medikasi (antikoagulan oral, amfetamin dan berbagai obat aditif).
Perdarahan biasanya arterial dan terjadi terutama sekitar basal ganglia.
Biasanya awitan tiba-tiba dengan sakit kepala berat. Bila hemoragi membesar,
makin jelas defisit neurologik yang terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran
dan abnormalitas pada tanda vital. Pasien dengan perdarahan luas dan
hemoragi mengalami penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital.

b. Stroke Non Hemoragic


Terbagi atas 2 yaitu :
1) Pada stroke trombotik, oklusi disebabkan karena adanya penyumbatan
lumen pembuluh darah otak karena thrombus yang makin lama makin
menebal, sehingga aliran darah menjadi tidak lancar. Penurunan aliran
arah ini menyebabkan iskemik yang akan berlanjut menjadi infark. Dalam
waktu 72 jam daerah tersebut akan mengalami edema dan lama kelamaan
akan terjadi nekrosis. Lokasi yang tersering pada stroke trombosis adalah
di percabangan arteri carotis besar dan arteri vertebra yang berhubungan
dengan arteri basiler. Onset stroke trombotik biasanya berjalan lambat.

6
2) Sedangkan stroke emboli terjadi karena adanya emboli yang lepas dari
bagian tubuh lain sampai ke arteri carotis, emboli tersebut terjebak di
pembuluh darah otak yang lebih kecil dan biasanya pada daerah
percabangan lumen yang menyempit, yaitu arteri carotis di bagian tengah
atau Middle Carotid Artery ( MCA ). Dengan adanya sumbatan oleh
emboli akan menyebabkan iskemik.

4. Manifestasi Klinis
a. Kehilangan motorik : hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi
pada sesi otak yang berlawanan, hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi
tubuh.
b. Kehilangan komunikasi : disartria (kesulitan bicara), disfasia atau afasia
(bicara defektif atau kehilangan bicara), apraksia (ketidakmampuan untuk
melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya)
c. Gangguan persepsi: disfungsi persepsi visual, gangguan hubungan visual-
spasial, kehilangan sensori
d. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis
e. Disfungsi kandung kemih
Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tidak berfungsi yang
disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul
bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu. Gejala-gejala itu antara lain
bersifat:
a. Sementara
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan
hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient
ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama,
memperberat atau malah menetap.
b. Sementara,namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic
neurologic defisit (RIND)

7
c. Gejala makin lama makin berat (progresif). Hal ini desebabkan gangguan
aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau
stroke inevolution.
d. Sudah menetap/permanent.

5. Komplikasi
Komplikasi utama pada stroke yaitu :
a. Hipoksia Serebral
b. Penurunan darah serebral
c. Luasnya area cedera

6. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa
stroke antara lain adalah:
a. Angiografi
Arteriografi dilakukan untuk memperlihatkan penyebab dan letak gangguan.
Suatu kateter dimasukkan dengan tuntunan fluoroskopi dari arteria femoralis
di daerah inguinal menuju arterial, yang sesuai kemudian zat warna
disuntikkan.
b. CT-Scan
CT-scan dapat menunjukkan adanya hematoma, infark dan perdarahan.
c. EEG (Elektro Encephalogram)
Dapat menunjukkan lokasi perdarahan, gelombang delta lebih lambat di
daerah yang mengalami gangguan.
d. Pungsi Lumbal
Menunjukan adanya tekanan normal, tekanan meningkat dan cairan yang
mengandung darah menunjukan adanya perdarahan.
e. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
f. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
g. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
(Doenges E, Marilynn,2000 hal 292).

8
7. Klasifikasi
Stroke dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu:
a. Infark Ischemik (Stroke non Hemoragi). Hal ini terjadi karena adanya
penyumbatan pembuluh darah otak. Infark iskemic terbagi menjadi dua yaitu :
stroke trombotik, yang disebabkan oleh thrombus dan stroke embolik, yang
disebabkan oleh embolus.
Membagi stroke non haemoragi berdasarkan bentuk klinisnya antara lain :
1) Serangan Iskemia sepintas atau transient ischemic Attack (TIA).
Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran
darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.
2) Defisit Neurologik Iskemia Sepintas/ Reversible Ischemic Neurologik
Defisit (RIND). Gejala neurologik timbul ± 24 jam, tidak lebih dari
seminggu.
3) Stroke Progresif (Progresive Stroke/ Stroke in evolution).
Gejala makin berkembang ke otak lebih berat.
4) Completed Stroke
Kelainan saraf yang sifatnya sudah menetap, tidak berkembang lagi.
b. Perdarahan (Stroke Hemoragi). Terjadi pecahnya pembuluh darah otak.

8. Penatalaksanaan Medis
Mengenai penatalaksanaan umum stroke, konsensus nasional pengelolaan stroke
di Indonesia, 1999, mengemukakan hal-hal berikut
1) Bebaskan jalan nafas dan usahakan ventilasi adekuat, bila perlu berikan
oksigen 0-2 L/menit sampai ada hasil gas darah.
2) Kandung kemih yang penuh dikosongkan, sebaiknya dengan kateterisasi
intermiten.
3) Penatalaksanaan tekanan darah dilakukan secara khusus.
Asia Pacific Consensus on Stroke Manajement, 1997, mengemukakan bahwa
peningkatan tekanan darah yang sedang tidak boleh diobati pada fase akut
stroke iskemik. Konsensus nasional pengelolaan stroke di Indonesia, 1999,

9
mengemukakan bahwa tekanan darah diturunkan pada stroke iskemik akut
bila terdapat salah satu hal berikut :
(a) Tekanan sistolik > 220 mmHg pada dua kali pengukuran selang 30 menit.
(b) Tekanan diastolik > 120 mmHg pada dua kali pengukuran selang 30
menit.
(c) Tekanan darah arterial rata-rata > 130-140 mmHg pada dua kali
pengukuran selang 30 menit.
(d) Disertai infark miokard akut/ gagal jantung atau ginjal akut.
Pada umumnya peningkatan tekanan darah pada fase akut stroke
diakibatkan oleh stress dari pada stroke, jawaban fisiologis dari otak
terhadap keadaan hipoksia, tekanan intrakranial yang tinggi, kandung
kencing yang penuh, rasa nyeri.
Terapi farmakologi yang dapat diberikan pada pasien stroke :
1) Antikoagulasi dapat diberikan pada stroke non haemoragic, diberikan
sdalam 24 jam sejak serangan gejala-gejala dan diberikan secara intravena.
2) Obat antipletelet, obat ini untuk mengurangi pelekatan platelet. Obat ini
kontraindikasi pada stroke haemorhagic.
3) Bloker kalsium untuk mengobati vasospasme serebral, obat ini
merilekskan otot polos pembuluh darah.
4) Trental dapat digunakan untuk meningkatkan aliran darah kapiler
mikrosirkulasi, sehingga meningkatkan perfusi dan oksigenasi ke jaringan
otak yang mengalami iskemik.

10
BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 70 tahun
Jenis kelamin : Pria
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMA
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Duda
Tanggal masuk RS : 25 Agustus 2008
Tanggal Pengkajian : 01 Sepetmber 2008
Alamat : Jln. MT.Haryono

2. Status Kesehatan saat ini


Keluarga klien mengatakan tangan dan kaki kanan tidak bisa digerakkan,
kesulitan berbicara, menelan makanan terasa sulit, tidak dapat melakukan
aktifitas seperti biasa.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu


Keluarga mengatakan bahwa klien mengalami hipertensi sejak 20 tahun lalu,
dan berobat tidak teratur, sebelumnya pasien tidak pernah dirawat.

4. Riwayat Kesehatan kelurga


Klien mengatakan dalam keluarga ada yang menderita penyakit keturunan
yaitu hipertensi dan diabetes mellitus, penyakit menular tidak ada.

11
5. Tinjauan Sistem
a. Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda Vital : Tekanan Darah 180/100 mmHg, Denyut
Nadi 88X/mnt, suhu 36°C dan Respiratori
20X/mnt.

b. Sistem Integumen
Kulit kelihatan keriput, kotor , tidak ada tanda dehidrasi, kuku panjang
dan kotor, sensi panas, dingin masih berfungsi dengan baik, tidak ada lesi,
tidak ada ulkus, tidak ada ptechiae, tidak gatal, tidak ada insisi operasi,
tidak ada luka bakar, tidak ada decubitus, tidak ada hyperpigmentasi, tidak
ada spidernevi, tidak icterik dan juga tidak ada tato.

a. Sistem Hemopoetik
Tidak ada perdarahan di hidung, mulut dan tanda lebam, ptechiae dan
purpura juga tidak ada.

b. Kepala
Rambut beruban, tidak ada lesi, kotor dan berbau, adanya ketombe, kutu
kepala tidak ada.

c. Sistem Penglihatan
Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, posisi mata tidak simetris
yang sebelah kanan sedikit mengecil, kelopak mata normal, pergerakan
bola mata normal, pupil isohor, tidak ada strabismus, fungsi penglihatan
baik, tidak ada tanda-tanda peradangan, tidak memakai kacamata, tidak
memakai lensa kontak, reaksi terhadap cahaya kanan dan kiri positif,
palpebrae tidak ada oedema.

12
d. Ssitem Pendengaran
Daun telinga simetris dan tidak sakit bila digerakkan, tidak bengkak. Tidak
ada serumen dan juga nanah, tidak ada lesi, tidak ada tinitus, fungsi
pendengaran berkurang

e. Mulut Tenggorokan
Bentuk bibir simetris, mukosa mulut kering, tidak ada stomatitis, gigi dan
mulut kotor, jumlah gigi tidak lengkap, gusi tidak ada perdarahan,
kemampuan menelan dan mengunyah kurang baik, ada caries gigi,
menggunakan gigi palsu, tidak adanya stomatitis, tidak ada aptae, lidah
kotor, saliva normal, mulut berbau, tidak ada labio dan palato schizis,
tonsil normal, tidak ada peradangan pada gusi.

f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjat tyroid dan peninggian JVP dan pembesaran
kelenjar getah bening.

g. Sistem pernafasan
Frekwensi 20x/menit, irama teratur, tidak menggunakan alat bantu
pernafasan, jalan nafas bersih, tidak ada sputum, darah tidak ada, tidak
ada pernafasan cuping hidung, tidak ada batuk yang progresif, tidak
adanya ronki, weezing tidak ada, rales tidak ada.

h. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi perifer yaitu nadi 88x/menit, irama teratur, denyut kuat, TD
180/100mmHg, kulit dingin, tampak pucat, tidak ada oedema pada
tungkai, tidak ada cianosis pada bibir dan kuku. Sirkulasi jantung yaitu
Heart Rate 88x/menit, irama teratur

13
i. Sistem Gastrointestinal
 Kebiasaan BAB semenjak sakit 2 hari sekali atau kadang 3 hari sekali,
konsistensi lembek, tidak adanya konstipasi, tidak diare, warna kuning
kecoklatan, peristaltik usus 8x/menit.
 Adanya nyeri tekan pada epigastrium, tidak ada nyeri tekan pada titik
MC. Burney.
 Tidak ada pembesaran pada hepar, tidak ada acites, umbilicus tidak
menonjol, tidak ada bayangan bendungan pembuluh darah vena pada
kulit abdomen, tidak ada luka bekas operasi, tidak teraba massa.

j. Sistem Perkemihan
BAK terpasang DC, distensi kandung kemih tidak ada.

k. Sistem Muskuloskletal
Motorik : gaya berjalan tidak dapat di evaluasi, atropi tidak ada, hipertropi
juga tidak ada, gerakan tidak disadari tidak ada, fraktur dan dislokasi tidak
ada, tidak terdapat kontraktur, tidak ada scoliosis, kiposis, lordosis dan
gibbus juga tidak ada, tidak terdapat pigeon chest, funnel chest dan barrel
chest. Keadaan otot normal ( tidak ada hipotoni, atoni dan hipertoni ).
Kekuatan otot: ekstremitas tangan dan kaki kanan 3, ekstremitas tangan
dan kaki kiri 5.

l. Sistem Saraf Pusat


 Tingkat kesadaran yaitu Composmentis.
 Glasgow Coma Scale ( GCS ) yaitu 15 ( Motorik 6, Verbal 5, Mata 4 ).
 Tidak ada peningkatan Tekanan Intra Kranial ( TIK ).
 Tidak ada kejang, adanya kelumpuhan pada tubuh sebelah kanan,
mulut mencong, bicara pelo, orientasi orang, tempat dan waktu (OTW)
baik.
 Tidak ditemukannya reflek patologik babinski, reflek patela kanan
negatif.

14
 Tanda-tanda rangsang selaput otak : kaku kuduk tidak ada.
 Syaraf cranial : N. olfaktorius, N. Optikus, N. okulomotorius, N.
trokhlearis, N. trigenimus, B. Abdusen kesan tidak kelainan, N.
Fasialis kesan parese (mulut encong kekanan) N. Vestibulo tidak ada
kelainan, N. Glosofaringeus ada gangguan menelan, N. vagus, N.
aksesorius; tidak ada kelaianan, N. Hipoglosus kesan ada kelainan.

m. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid tidak ada riwayat penyakit DM.

6. Pengkajian Psikososial dan Spritual


a. Psikososial
Klien mengatakan senang tinggal di Panti, karena banyak teman, ada
kegiatan rutin dibandingkan dirumah, tapi klien cemas dengan
penyakitnya ini, klien tidak dapat beraktivitas seperti dulu lagi.

b. Identifikasi masalah Emosional


Pertanyaan tahap 1
- Apakah klien mengalami susah tidur : Tidak
- Apakah klien sering merasa gelisah : Tidak
- Apakah Klien sering murung atau menagis sendiri : Tidak
- Apakah klien sering merasa was-was atau kawatir : Tidak
Pertanyaan tahap 2
- Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan : Ya
- Ada masalah atau banyak pikiran : Tidak
- Ada gangguan / masalah dengan Kelurga lain : Tidak
- Apakah menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter: Tidak
- Cendrung mengurung diri : Tidak
Masalah Emosional : Tidak ada

15
c. Spritual
Klien agam Islam, rajin beribadah, sebelum sakit rajin mengikuti
pengajian dan sholat berjamah di mesjid, klien berharap semua ibadahnya
diterima oleh Yang Maha Kuasa.

7. Pengkajian Fungsional Klien


a. KATZ Indeks :
G: Ketergantungan dalam makan,kontinensia BAB-BAK, menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.

b. Modifikasi dari bartel Indeks

No KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN


BANTUAN
1 Makan 5√ 10 Frekuensi : 3X/hari
Jumlah : 1/4 Porsi
Jenis : Nasi + Lauk
2 Minum 5√ 10 Frekuensi : 5-8 gelas/hr
Jumlah : 1600 cc
Jenis : air Putih
3 Berpindah dari kursi roda 5-10√ 15
ke tempat tidur, sebaliknya
4 Personal Toilet ( cuci 0√ 5 Frekuensi : 4 X/hari
muka, menyisir rambut,
gosok gigi )
5 Keluar masuk toilet 5√ 10
( mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram )
6 Mandi 5√ 15 Frekuensi : 2 X/hr
7 Jalan dipermukan datar 0√ 5
8 Naik turun tangga 5√ 10
9 Mengenakan Pakaian 5√ 10
10 Kontrol bowel ( BAB ) 5√ 10 Frekuensi : 2-3 hari

16
sekali
Konsistensi : Lunak
11 Kontrol Blader ( BAK ) 5√ 10 Frekuensi : 4 X/hr
Warna : jernih
12 Olah raga 5√ 10 Frekuensi : 1X/hr
Jenis : aktifitas ditempat
tidur, menggerakan
tangan dan kaki yang
lumpuh.
13 Rekreasi/pemanfaatkan 5√ 10
waktu

Keterangan :
a.130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
Nilai klien 60 dan berarti klien ketegantungan total.

8. Pengkajian Status mental Gerontik


a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Quetiner ( SPMSQ)

BENAR SALAH NO PERTANYAAN


√ 01 Tanggal Berapa hari ini
√ 02 Hari apa sekarang
√ 03 Apa nama tempat ini
√ 04 Dimana alamat anda
√ 05 Berapa umur anda
√ 06 Kapan anda lahir ( Minimal tahun )
√ 07 Siapa presiden Indonesia Sekarang
√ 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya
√ 09 Siapa nama ibu anda
√ 10 Kurangi 3 dari 10 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
9 1

17
Score Total : 2
Interprestasi :
a. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : Fungsi Intelektual ringan
c. Sal;ah 6-8 : Fungsi Intelektual sedang
d. Salah 9-10 : Kerusakan Intelektual barat
Fungsi intelektual klien utuh.

b. Identifikasi asfek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan


MMSE ( Mini Mental Status Exam )

No. ASPEK NILAI NILAI KRITERIA


KOGNITIF MAKS KLIEN
1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
 Negara Indonesia
 Propinsi kepulauan Riau
 Kota.....
 PSTW.....
 Wisma.....
2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek
tadi ( untuk disebutkan ) :
 Obyek : Rumah

18
 Obyek : Mobil
 Obyek : Pesawat
3. Perhatian dan 5 1 Minta klien untuk memulai dari
Kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali atau tingkat :
 93
X 86
X 79
X 72
X 65
4. Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulang ketiga
obyek pada nomor 2 ( registrasi ) tadi.
Bila benar, 1 point untuk masing-
masing obyek.
5. Bahasa 9 2 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien :
 Kursi
 Meja

1 Minta klien untuk mengulang kata


berikut : ‘tak ada jika, dan, atau,
tetapi’. Bila benar, nlai 1 point.
 Pernyataan klien benar 2 buah
yaitu dan, atau.

1 Minta klien untuk mengikuti perintah


berikut yang terdiri dari 3 langkah :
‘ambil kertas ditangan anda, lipat dua
dan taruh dilantai’.
 Ambil kertas anda
X Lipat dua
X Taruh dilantai

19
1 Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila altivitas sesuai perintah
nilai 1 point) :
 Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk menulis


0 satu kalimat dan menyalin gambar :
X Tulis satu kalimat
X Menyalin gambar

TOTAL 21
NILAI

Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Orientasi : 10
Regresi :3
Perhatian dan Kalkulasi :1
Mengingat :2
bahasa :5

Total Nilai : 21
Interprestasi : kerusakan aspek kognitif dari fungsi mental ringan

9. Pengkajian Keseimbangan untuk klien Lansia ( TINNETI, ME, DAN


GINTER, SF, 1998 )
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan :

20
- Bangun dari kursi :1
- Duduk ke kursi :1
- Menahan dorongan pada sternum :1
- Mata tertutup :1
- Perputaran leher :1
- Gerakan menggapai sesuatu :1
- Membungkuk :1

b. Komponen gaya berjalan atau gerakan


- Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan :1
- Ketinggian langkah kaki ( saat melangkah ) :1
- Kontinuitas langkah kaki ( diobservasi dari samping ) :1
- Kesimetrisan langkah :1
- Penyimpangan jalur pada saat berjalan (diobservasi dari belakang) : 1
- Berbalik :1

Interprestasi hasil :
0-5 : Resiko jatuh rendah
6-10 : Resiko jatuh sedang
11-15 : Resiko jatuh tinggi
Nilai klien 13 yaitu resiko jatuh tinggi

21
ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH


1. Data Subjektif : Etiologi Gangguan perfusi jaringan
 Keluarga klien mengatakan serebral.
klien menderita hipertensi
sejak 20 tahun yang lalu Non hemoragik Hemoragik
dan tidak pernah berobat
secara teratur. Fragmen, Arterosklerosis,
 Klien mengeluh kepalanya Plak,ateromentosa,
pusing. Sinus karotis, Arteri karotis interna

Data Objektif : Emboli Hipertensi/


 TD 180/100mmHg. terjadi perdarahan
 Adanya kerusakan aspek
kognitif dari fungsi mental Oklusi Aneurisma
ringan.
 Adanya kelumpuhan pada Anoxia Ruptur arteri serebri
tubuh sebelah kanan, mulut
mencong, bicara pelo. Metabolisme anaerob

22
 Reflek patela kanan negatif. Ekstravasasi darah diotak
 Nervus Fasialis kesan /subaraknid
parese (mulut encong Asidosis lokal
kekanan)
 Nervus Glosofaringeus ada Pompa Na+ gagal Vasopasme arteri
gangguan menelan
 Nervus Hipoglosus kesan Edema Menyebar kehemisfer otak
ada kelainan. Sirkulus wilisii
 Mata kelihatan tidak
simetris, kanan mengecil. Perdarahan serebri

Perfusi vaskularisasi distal

Iskemia

Pelepasan kolateral

Aktifitas elektrolit terhenti

Pompa Na+ K+ gagal

23
Na+, air masuk ke sel

Edema intrasel & ekstra sel

Perfusi jaringan serebral menurun

Sel mati secara progresif

24
2. Data Subjektif : Proses penyakit Proses penuaan Gangguan aktifitas (ADL).
 Keluarga klien mengatakan
tangan dan kaki kanan klien Terjadinya gangguan
tidak bisa digerakkan, perfusi jaringan serebral
sehingga klien tidak mampu
beraktifitas. Degenarif sel tubuh
 Kleuarga mengatakan Sel mati secara progresif
semua aktifitas klien
dibantu. Gangguan otak untuk
mengkoordinasi fungsi tubuh
Data Objektif :
 Adanya kelumpuhan pada Kelumpuhan Penurunan fungsi tubuh
tubuh sebelah kanan. (sistem musculosletal)
 Reflek patela kanan negatif.
 Pada pengkajian Kelemahan
keseimbangan nilai klien
13, yaitu resiko jatuh tinggi. Gangguan aktifitas (ADL)
 Ketergantungan dalam
makan,kontinensia BAB-
BAK, menggunakan

25
pakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan mandi
(KATZ Indeks 60, klien
ketergantungan total).
 Kekuatan otot ekteremitas
kanan 3.

3. Data Subjektif : Proses penyakit Gangguan pemenuhan nutrisi.


 Keluarga klien mengatakan
klien tidak bisa makan. Terjadinya ganggua perfusi jaringan serebral
 Keluarga klien mengatakan
klien kesulitan bila Sel mati secara progresif
menelan.
 Kleurga klien mengatakan Kerusakan syaraf kranial
klien hanya menghabiskan (pada nervus glosofaringeus)
¼ porsi makanan yang
disajikan. Kesulitan menelan

26
Data Objektif :
 Nervus Fasialis kesan
parese (mulut encong
kekanan)
 Nervus Glosofaringeus ada
gangguan menelan.
 Mukosa bibir kering.
 Adanya nyeri tekan pada
epigastrium.
 Klien kelihatan lemah.

4. Data Subjektif : Proses penyakit Gangguan komunikasi verbal.


 Keluarga klien mengatakan
klien susah bicara, tidak Terjadinya ganggua perfusi jaringan serebral
jelas.
Sel mati secara progresif
Data Objektif :
 Nervus Fasialis kesan Kerusakan syaraf kranial
parese (mulut encong (pada nervus fasialis & hipoglosus)

27
kekanan).
 Bicara pelo. Kesulitan berbicara

5. Data Subjektif : Proses penyakit Proses penuaan Defisit perawatan diri.


 Keluarga mengatakan
semua aktifitas klien Terjadinya gangguan
dibantu. perfusi jaringan serebral

Data Objektif : Degenarif sel tubuh


 KATZ Indeks 60, klien Sel mati secara progresif
ketergantungan total).
 Kekuatan otot ekteremitas Gangguan otak untuk
kanan 3. mengkoordinasi fungsi tubuh
 Adanya kelumpuhan pada
tubuh sebelah kanan. Kelumpuhan Penurunan fungsi tubuh
 Rambut klien tampak kotor, (sistem musculosletal)
berketombe dan berbau.
 Kuku panjang dan kotor. Kelemahan
 Mulut kotor dab berbau,

28
lidah juga kotor. Gangguan aktifitas (ADL)
 Kulit kotor.
Defisit perawatan diri

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan oklusi otak, perdarahan.
2. Gangguan aktivitas (ADL) berhubungan dengan adanya kelumpuhan dan kelemahan fisik.
3. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan kesulitan menelan (kerusakan nervus glosofaringeus).
4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan adanya kerusakan pada nerfus fasialis dan hipoglosus.
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan adanya kelumpuhan.

29
C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : Tn. S


Diagnosa Medis : Stroke
No. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi Tujuan jangka 1. Tentukan factor penyebab Mempengaruhi penetapan
jaringan cerebral panjang : gangguan. intervensi Kerusakan /
berhubungan Klien dapat kemunduran tanda / gejala
dengan oklusi otak, mengenal gangguan neurologi atau kegagalan
perdarahan. perfusi jaringan memperbaikinya setelah fase
serebral dan mampu awal memerlukan tindakan
berkompensasi pembedahan dan / atau klien
setelah 5 hari harus dipindahkan ke ruang
tindakan. ICU untuk pemantauan
terhadap peningkatan TIK.
Tujuan jangka
pendek : 2. Monitor status neurology Mengetahui kecenderungan
TD menurun sesuai tingkat kesadaran dan
indikasi. potensial peningkatan TIK dan

30
Kepala tidak pusing. mengetahui lokasi, luas dan
kemajuan / resolusi kerusakan
SSP.

3. Catat perubahan dalam penglihatan, Gangguan penglihatan yang


seperti adanya kebutaan, kebutuhan spesifik mencerminkan daerah
lapang pandang / kedalaman otak yang terkena,
persepsi. mengindikasikan keamanan
yang harus mendapat perhatian
dan mempengaruhi
intervensi yang akan
dilakukan.

4. Kaji fungsi-fungsi yang lebih Perubahan dalam isi kognitif


tinggi, seperti fungsi bicara jika dan bicara merupakan
klien sadar. indicator dari lokasi / derajat
ganggun cerebral dan mungkin
mengindikasikan penurunan /
peningkatan
TIK.

31
5. Posisi kepala ditinggikan sedikit Menurunkan tekanan arteri dan
dengan posisi netral ( hanya tempat meningkatkan drainase dan
tidurnya saja yang ditinggikan ). meningkatkan
sirkulasi / perfusi cerebral.
Menurunkan hipoksia yang
dapat menyebabkan
vasodilatasi cerebral dan
tekanan meningkat /
terbentuknya edem.

6. Kolaborasi : berikan oksigen sesuai Menurunkan factor penyebab


indikasi. dan menurunkan TIK

7. Obat anti fibrolisis Mencegah lisis bekuan karena


pasien trobocit dan HB tinggi

8. Obat antihipertensi Mengetahui tingkat


ketidakmampuan
neuromuskuler sebagai

32
penyebab utama
ketidakaquatan dari intake
cairan.

2. Gangguan aktifitas Tujuan jangka 1. Kaji secara teratur fungsi Mengevaluasi secara khusus
(ADL) panjang : motorik, dengan mengintruksikan gangguan motoik sensorik,
berhubungan Klien dapat klien melakukan gerakan seperti pada beberapa lokasi trauma
dengan adanya mengenal mengangkat bahu, mengangkat mempengaruhi tipe dan
kelumpuhan dan ketidakmampuannya jari-jari, menggenggam tangan pemilihan intervensi.
kelemahan fisik. dalam beraktifitas pemeriksa atau melepas tangan
dan berkompensasi pemeriksa.
setelah 10 hari
tindakan.
2. Berikan alat agar klien mampu Membuat klien memiliki rasa
Tujuan jangka meminta pertolongan, seperti bel. aman, dapat mengatur diri dan
pendek : mengurangi ketakutan karena
Klien mampu ditinggal sendiri.
beraktifitas sesuai
kemampuannya. 3. Lakukan latihan ROM
pada Meningkatkan sirkulasi,
semua ekstremitas dan sendi. mempertahankan tonus otot

33
Gunakanlah gerakan yang dan mobilisasi sendi,
perlahan dan lembut, meningkatkan mobilisasi sendi
hiperekstensi pada paha secara dan mencegah kontraktur otot
teratur (periodik). serta atrofi otot.

4. Letakkan tangan dalam posisi Mencegah kontraktur pada


melipat kedalam kearah pusaran daerah bahu.
90 derajat dengan teratur.

5. Pertahankan sendi 90 derajat Mencegah footdrop dan rotasi


terhadap papan kaki. eksternal pada paha.

6. Tinggikan ekstremitas bawah Hilangnya tonus pembuluh


beberapa saat waktu duduk atau darah dan gerakan otot
angkat kaki bagian bawah tempat mengakibatkan endungan
tidur jika diinginkan pada waktu darah dan vena akan menjadi
tertentu. Kaji adanya oedem pada statis dibagian bawah
kaki dan pergelangan tangan. abdomen, ekstremitas bawah,
meningkatnya resiko menjadi
hipotensi dan pembentukan

34
thrombus.

7. Buat rencana aktivitas untuk klien Mencegah kelelahan,


sehingga klien dapat beristirahat memberikan kesempatan untuk
tanpa terganggu. Anjurkan klien berperan serta atau melakukan
untuk berperan serta dalam upaya yang maksimal.
aktivitas sesuai dengan
kemampuan klien.

8. Pantau TD sebelum dan sesudah Hipotensi ortostatik dapat


melakukan aktivitas dalam fase terjadi sebagai akibat dari
akut sampai keadaan klien stabil. bendungan vena (sekunder
akibat hilangnya tonus otot
vaskuler). Memiringkan atau
meninggikan kepala dapa
menyebabkan hipotensi dan
bahkan pingsan.

Mengurangi tekanan pada


9. Gantilah posisi secara periodik
salah satu area dan

35
walaupun dalam keadaan duduk. meningkatkan sirkulasi perifer.
Ajarkan klien menggunakan
tehnik pemindahan BB.
Mengurangi ketegangan otot
10. Anjurkan klien untuk atau kelelahan dapat
menggunakan tehnik relaksasi. mengurangi nyeri, spasme
otot, spastisitas atau kejang.

Gangguan sirkulasi, hilangnya


11. Inspeksi kulit setiap hari. sensasi atau kelumpuhan
Observasi adanya daerah yang merupakan resiko tinggi
tertekan dan lakukan perawatan terjadinya luka karena tekanan.
kulit dengan benar. Ajarkan klien
untuk menginspeksi kulitnya dan
gunakan cermin pada bagian yang
sulit.
Immobilisasi meningkatkan
12. Ajarkan untuk melakukan resiko terjadinya infeksi paru.
bersihan paru, misal nafas dalam,
batuk efektif.

36
Banyak sekali klien dengan
13. Kaji rasa nyeri, kemerahan, trauma saraf servikal
bengkak, ketegangan otot jari. mengalami pembentukan
thrombus karena gangguan
sirkulasi perifer, immobilisasi
dan kelumpuhan flaksid.

Perkembangan emboli paru


14. Amati adanya dispnea tiba-tiba, terjadi perlahan karena
sianosis dan tanda-tanda lain dari persepsi nyeri terganggu dan
distress pernafasan. thrombus vena bagian dalam
tidak diketahui.

Kolaborasi : Immobilisasi yang efektif dari


15. Tempatkan klien pada tempat kolumna spinal dapat
tidur kinetic jika diperlukan. menstabilkan kolumna spinal
dan meningkatkan sirkulasi
sistemik yang dapat
mengurangi komplikasi karena
immobilisasi.

37
Membatasi bendungan darah
16. Gunakan kaos kaki antiembolik, pada ekstremitas bawah atau
alat SCD (Sequential abdomen, selanjutnya
Compression Device) pada kaki. meningkatkan tonus vasomotor
dan mengurangi pembentukan
thrombus dan emboli paru.

Membantu dalam
merencanakan dan
17. Konsultasi dengan ahli terapi melaksanakan latihan secara
fisik dari tim rehabilitasi. individual dan
mengidentifikasi atau
mengembangkan alat-alat
bantu untuk mempertahankan
fungsi, mobilisasi dan
kemandirian klien.

Identifikasi kebutuhan untuk

38
3. Gangguan Tujuan jangka membantu memformulasikan
pemenuhan nutrisi panjang : 1. Kaji pengetahuan pasien/ orang perencanaan pendidikan secara
berhubungan Klien dapat terdekat mengenai kebutuhan akan individual
dengan kesulitan mengenal kesulitan makanan.
menelan dalam menelan dan Makanan dengan jumlah yang
(kerusakan nervus mampu gesar mungkin terlalu banyak
glosofaringeus). berkompensasi 2. Usahakan untuk memberi makanan untuk pasien, yang
setelah 5 hari kecil setiap kira-kira 1 jam sesuai mengakibatkan kesulitan
tindakan. kebutuhan. dalam menelan secara lengkap
Pendekatan yang santai
Tujuan jangka membantu pencernaan
pendek : 3. Berikan waktu yag leluasa untuk makanan dan menurunkan
Klien menghabiskan makan. kemungkinan uuntuk marah
porsi makanan yang yang dicetuskan oleh
disajikan. keramaian.

Makanan baik kurang


mengandung nutrisi , serat dan
4. Hindari makan banyak dan cita rasa untuk menambah rasa
makanan yang terlulu panas. nafsu makan pasien.

39
Bantuan mungkin diperlukan
Kolaborasi : untuk mengembangkan
Rujuk / konsultasikan dengan ahli keseimbangan diet secara
gizi. individu untuk menemukan
kebutuhan pasien atau
makanan yang disukai.
Untuk mengetahui tingkat
4. Gangguan Tujuan jangka keparahan gangguan
komunikasi verbal panjang : 1. Kaji tingkat kemampuan bicara komunikasi klien sehingga
berhubungan Klien dapat klien. dapat menentukan intervensi
dengan kerusakan mengenal kesulitan lanjutan.
nervus fasialis dan dalam berbicara dan
hipoglosus. mampu Dengan menunjukkan barang
berkompensasi berarti mempermudah
setelah 7 hari 2. Anjurkan pada klien untuk komunikasi klien.
tindakan. menunujuk barang yang
dibutuhkan jika tidak mampu
Tujuan jangka berbicara. Agar diketahui keinginan klien

40
pendek : dan terjadi komunikasi yang
Klien dapat 3. Berikan alat tulis jika klien ingin nymbung abtara klien dan
berbicara walaupun mengungkapkan sesuatu. perawat.
tidak jelas.
Agar klien mudah mencerna
apa yang dikatakan dan
4. Bicara yang jelas kepada klien komunikasi berjalan dengan
dengan mengulang kalimat dan baik.
secara perlahan-lahan dengan suara
yang tidak terlalu kuat dan juga
pelan. Untuk melatih kemampuan
klien.
5. Anjurkan kepada keluarga untuk
rajin mengajak klien berbicara.
Untuk mengetahui tingkat
5. Defisit perawatan Tujuan jangka pengetahuan klien tentang
diri berhubungan panjang : 1. Dorong klien untuk menyebutkan kebersihan diri.
dengan adanya Klien dapat arti, tujuan dan tanda-tanda
kelumpuhan. mengenal kebersihan diri. Memberikan pemahaman yang
ketidakmampuannya sama kepada klien tentang

41
dalam perawatan 2. Diskusikan tentang arti, tujuan, pentingnya kebersihan diri.
diri dan mampu tanda-tanda kebersihan diri.
berkompensasi Dapat memberikan sesuatu
setelah 7 hari yang sangat berarti pada klien.
tindakan. 3. Dengarkan keluhan klien dengan
penuh perhatian dan empati.
Tujuan jangka Memberikan penghargaan
pendek : kepada klien sehingga
Personal higiene 4. Berikan pujian apabila klien menumbuhkan rasa percaya
klien terpenuhi. menyebutkan secara benar. diri pada klien.

Membantu klien berpikir


tentang diriny.
5. Bantu klien menilai kebersihan
dirinya. Memberikan penghargaan
yang yang dapat meningkatkan
6. Berikan pujian atas kemampuan rasa pecaya diri klien.
klien menilai dirinya.
Membuat klien berpikir dan
klien dapat merasa bahwa

42
7. Dorong klien menyebutkan alat- dirinya masih berguna.
alat dan cara membersihkan diri.
Membuat kerjasama dengan
klien, sehingga klien merasa
8. Diskusikan tentang alat-alat dan dihargai.
cara membersihkan diri. Memberikan masukan kepada
klien, agar klien mengerti
9. Menjelaskan cara-cara tentang cara membersihkan
membersihkan diri. diri.

Agar kebutuhan kebersihan


diri klien terpenuhi.
10. Melakukan perawatan diri dengan
bantuan perawat. Merupakan cara yang paling
tepat, karena lebih
11. Demonstrasikan pada klien cara- mempermudah klien agar
cara membersihkan diri. dapat mengerti tentang cara-
cara perawatan diri.

Agar klien benar-benar paham

43
dan dapa melakukannya
12. Bimbing klien sendiri.
mendemonstrasikan kembali cara-
cara membersihkan diri.
Memeberikan kesempatan
kepada klien untuk
13. Berikan kesempatan klien untuk membuktikan bahwa dirinya
membersihkan diri sendiri secara mampu untuk mandiri.
bertahap sesuai dengan
kemampuan. Dengan klien mengungkapkan
perasannya maka klien merasa
14. Dorong klien mengungkapkan dirinya dianggap berguna.
manfaat yang dirasakan setelah
membersihkan diri. Dengan melibatkan klien,
maka dapat meningkatkan
15. Bimbing klien membuat jadwal harga diri klien.
kegiatan untuk membersihkan
diri. Agar kegiatan berjalan lebih
terarah.
16. Bimbing klien membersihkan diri

44
sesuai jadwal secara mandiri. Untuk mengetahui sejauh
mana tingkat kemampuan
17. Monitor kemampuan klien klien.
membersihkan diri sesuai jadwal. Agar keluarga mengerti sejauh
mana tingkat ketidakmampuan
18. Diskusikan dengan keluarga klien dalam melakukan
tentang ketidakmampuan klien perawatan diri.
dalam merawat diri.
Bekerjasama dengan keluarga
dalam mengatasi
19. Diskusikan cara membantu klien ketidakmampuan klien.
membersihkan diri.
Agar keluarga merasa dihargai
an merasa dibutuhkan dalam
20. Libatkan keluarga dalam mengatasi ketidakmampuan
perawatan kebersihan diri klien. klien.

Agar kebutuhan klien


terpenuhi.
21. Membantu klien membersihkan

45
diri.

D. TINDAKAN KEPERAWATAN
Inisial Klien : Tn. S
Diagnosa Medis: Stroke
No. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN ( SOAP )
1. Gangguan perfusi 1. Melakukan observasi TTV. Subjektif :
jaringan cerebral 2. Menganjurkan kepada klien untuk Keluarga mengatakan ekstremitas kanan
berhubungan dengan kepala pada posisi ntral, hanya bagian klien tidak dapat digerakkan.
oklusi otak, perdarahan. kepala tempat tidur ditinggikan.
3. Mengkaji status neurologi klien. Objektif :
 Mulut kelihatan mencong kekanan,
bicara pelo.
 TD 180/100mmHg.

Assesment :

46
Klien tidak dapat menggerakkan tangan
dan kaki kanannya karena adanya
kerusakan pada neuromuskuler.

Planning :
Kolaborasi dan intervensi keperawatan
dilanjutkan.

2. Gangguan aktifitas 1. Mengakji tingkat keterbatasan Subjektif :


(ADL) berhubungan aktivitas klien. Keluarga mengatakan aktifitas klien
dengan adanya 2. Menganjurkan kepada klien untuk dibantu
kelumpuhan dan melakukan aktivitas sesuai
kelemahan fisik. kemampuaanya, tidak terlalu Objektif :
memaksakan diri. Klien tampak tidak mampu melakukan
3. Memberikan motivasi kepada klien aktifitas seperti makan, ketoilet, mandi.
bahwa klien masih mampu
beraktivitas walaupun keadaan Assesment :
kemampuan klien sudah menurun, Klien tidak mampu menggerakkan tangan
dengan cara menganjurkan kepada dan kaki kanannya karena adanya
klien melakukan aktivitas secara kerusakan pada neuromuskuler.

47
perlahan-lahan, bertahap sesuai
kemampuan dan meminta bantuan Planning :
kepada petugas jika aktivitas dirasakan Kolaborasi dan intervensi keperawatan
terlalu berat. dilanjutkan.

3. Gangguan pemenuhan 1. Mengkaji porsi makan klien. Subjektif :


nutrisi berhubungan 2. Menganjurkan kepada klien untuk Keluarga mengatakan klien hanya
dengan kesulitan menelan makan sedikit tapi sering. menghabiskan ¼ porsi makanan yang
(kerusakan nervus disajikan.
glosofaringeus).
Objektif :
Klien tampak lemah, kesulitan menelan
makanan.

Assesment :
Klien sulit untuk menelan makanan
karena adanya kerusakan pada nervus
glosofarengeus.

Planning :

48
Kolaborasi dan intervensi keperawatan
dilanjutkan.
4. Gangguan komunikasi 1. Menganjurkan kepada klien untuk Subjektif :
verbal berhubungan menunjuk barang jika meninginkan Keluarga mengatakan klien kesulitan
dnegan adanya kerusakan sesuatu. berbicara, tidak jelas.
pada nervus fasialis dan 2. Menganjurkan kepada keluarga untuk
hipoglosus. sering melatih klien berbicara. Objektif :
Jika berbicara tidak jelas.

Assesment :
Klien sulit untuk berbicara karena ada
kerusakan pada nervus fasialis dan
hipoglosus.

Planning :
Kolaborasi dan intervensi keperawatan
dilanjutkan.

49
5. Defisit perawatan diri 1. Menjelaskan arti dan tujuan Subjektif :
berhubungan dengan pentingnya kebersihan diri. Keluarga mengatakan akan memandikan
adanya kelumpuhan. 2. Menganjurkan kepada keluarga untuk klien dan merawat kebersihan klien.
rajin membersihkan klien seperti
mandi. Objektif :
Keluarga dan klien tampak mengerti apa
yang telah dijelaskan dan akan
melaksanaknnya.

Assesment :
Klien tidak mampu melakukan perawatan
diri karena adanya kelumpuhan.

Planning :
Kolaborasi dan intervensi keperawatan
dilanjutkan.

50
BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Stroke adalah suatu manifestasi neurologi yang umum dan timbul secara
mendadak sebagai akibat adanya gangguan suplai darah ke otak. Definisi lain
menyatakan bahwa stroke adalah disfungsi neurologi akut disebabakan oleh
gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala
sesuai dengan daerah otak yang terganggu. Sedangkan stroke hemoragik adalah
stroke yang terjadi karena perdarahan subarachnoid, mungkin disebabkan oleh
pecahnya pembuluh darah otak pada daerah tertentu. Biasanya terjadi saat pasien
melakukan aktifitas atau saat aktif tetapi bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran
pasien umumnya menurun.
Tahapan patofisologi terjadinya stroke adalah kerusakan pembuluh darah
otak, pembuluh darah tidak mampu mengalirkan darah atau pembuluh darah
pecah dan bagian otak yang memperoleh darah dari pembuluh yang rusak tadi
fungsinya menjadi terganggu hingga timbul gejala-gejala stroke.
Tahapan tersebut tidak terjadi dalam waktu singkat. Pada tahap pertama
dimana dinding pembuluh darah yang mengalirkan darah ke otak mula-mula
terkena berupa aterosklerosis pada pembuluh-pembuluh yang kecil. Penebalan
dinding pembuluh darah ini terjadi berangsung-angsur dan diakibatkan oleh
hipertensi,DM, peninggian kadar asam urat atau lemak dalam darah, perokok
berat dll. Proses penebalan timbul berangsur-angsur dalam waktu beberapa tahun
atau akhirnya suatu saat terjadi sumbatan dimana aliran darah yang terjadi cukup
ditolerir oleh otak. Akhirnya karena sempitnya lumen pembuluh darah tersebut
tidak cukup lagi memberi darah pada pembuluh darah otak ini menyebabkan
kerapuhan dan pembuluh darah menjadi pecah dan timbul perdarahan.

51
Pada saat dimana pembuluh darah tersebut pecah atau tersumbat hingga
aliran darah tidak cukup lagi memberi darah lalu timbul gejala-gejala neurologik
berupa kelumpuhan, tidak bisa bicara atau pingsan, diplopia secara mendadak.
Sumbatan pembuluh darah otak dapat juga terjadi akibat adanya bekuan-bekuan
darah dari luar otak (jantung atau pembuluh besar tubuh) atau dari pembuluh
darah leher (karotis) yang terlepas dari dinding pembuluh tersebut dan terbawa ke
otak lalu menyumbat.
Karena fungsi otak bermacam-macam, maka gejala stroke juga timbul
tergantung pada daerah mana otak yang terganggu. Penyumbatan atau pecahnya
pembuluh darah secara mendadak dapat menimbulkan gejala dan tanda-tanda
neurologik yang memiliki sifat, mendadak, tidak ada gejala-gejala dini atau gejala
peningkatan dan timbulnya iskemi atau kerusakan otak,gejala neurologik yang
timbul selalau terjadi pada satu sisi badan, gejala-gejala klinik yang timbul
mencapai maksimum beberapa jam setelah serangan . Umumnya kurang dari 24
jam, jadi misalnya pagi hari serangan stroke timbul berupa kelemahan pada badan
sebelah kanan kemudian berangsur-angsur menjadi lumpuh sama sekali. Pada
malam harinya tidak pernah terjadi kelemahan yang berangsur-angsur menjadi
lumpuh maka penyebabnya adalah bukan penyakit primer pada pembuluh darah
otak tetapi oleh sebab lain misalnya tumor yang menekan pembuluh darah otak.

B. Saran
1. Untuk mahasiswa seharusnya benar-benar memahami konsep dasar penyakit
Stroke sehingga dapat menerapkan asuhan keperawatan yang komprehensif
kepada klien dengan Stroke.
2. Untuk institusi pendidikan hendaknya lebih melengkapi literatur yang
berkaitan dengan penyakit ini, sehingga dalam pembuatan makalah dapat
lebih sempurna.

52