PENANGGULANGAN TB NASIONAL

REGISTER LA
UNTUK LABORATORIUM FASK
Nama Laboratorium Pemeriksa : …………………………………………..
Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
Tahun : ………………………………………….

Tanggal
Penerimaan Nomor Induk Umur Jenis
No. Reg Lab Nomor Identitas Contoh Uji Nama Lengkap Pasien
Contoh Uji Kependudukan (NIK) (Tahun) Kelamin
(HH/BB)

1 2 3 4 5 6 7
dikes:
tulis dengaan 4 digit di awal tahun
Keterangan :
(1) Nomor Reg. Lab: :
Tulis nomor register Lab. dengan 4 digit,
mulai dengan 0001 pada setiap
permulaan tahun dan tulis berurutan
berdasarkan tanggal pemeriksaan.
(2) No. Identitas contoh uji: Tulis
sesuai dengan formulir TB.05
(10) Alasan pemeriksaan diisi dengan:
0 untuk diagnosis
2 atau 3 untuk akhir tahap awal
5 untuk bulan kelima
6 atau 8 untuk akhir pengobatan

* Formulir ini digunakan oleh laboratorium yang memiliki kemampuan melakukan pemeriksaan mikroskopis TB atau laboratorium yang
melakukan mikroskopis TB dan Gen Xpert. Misalnya Puskesmas dan Rumah Sakit yang memiliki alat Gen Xpert.
 REGISTER LABORATORIUM TB
RATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPAT
TB Sensitif
TB RO
(beri tanda rumput)
Jumlah Sediaan Positif *)
Jumlah Sediaan Scanty *)
Jumlah Sediaan Negatif *)
*direkap per lembar

Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) Hasil Tes Cepat deng

Nama Fasilitas
Alasan
Alamat Lengkap Kesehatan Asal
Pemeriksaan Tgl
Contoh Uji Tanggal Hasil 1 2 3
Pemeriksaan

8 9 10 11 12 13 14 15
riksaan diisi dengan: (12,13,14) Hasil Pemeriksaan Mikroskopis diisi dengan:
hir tahap awal Tulis Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP
ma Tulis Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP
hir pengobatan
Tulis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
Tulis 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
Tulis 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
Tulis TD: tidak dilakukan
(16) Hasil Pemeriksaan Tes Cepat Xpert diisi den
Neg: MTB NOT DETECTED
Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT D
Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETEC
Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE IND
INVALID: Invalid
ERROR: Error
NO RESULT: No Result
 TB.04
INDONESIA/2015

Diagnosis Follow Up Total

Hasil Tes Cepat dengan Xpert

Tanda Tangan Keterangan

Hasil Tgl Hasil
Pemeriksaan dilaporkan

16 17 18 19
n Tes Cepat Xpert diisi dengan:

ED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED

ED, RIF RESISTANCE DETECTED
TED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
Petunjuk Pengisian Register Laboratorium TB (TB.04)
Pengisian Judul
Variabel data
Nama Laboratorium Pemeriksa
Kabupaten Kota
Provinsi
Bulan
Tahun

Pengisian Kolom
Variabel data
(1) No. Reg Lab

(2) Nomor identitas sediaan

(3) Tanggal penerimaan sediaan
(4) Nama lengkap pasien
(5) Umur
(6) Jenis kelamin

(7) Alamat lengkap

(8) Nama fasilitas pelayanan
kesehatan
Alasan Pemeriksaan

Hasil GeneXpert
Hasil Pemeriksaan BTA

(18) Tanda Tangan

(19) Keterangan
an Register Laboratorium TB (TB.04)

Penjelasan
Nama laboratorium yang melakukan pemeriksaan
Kabupaten/kota dimana laboratorium tersebut berada
Provinsi dimana laboratorium tersebut berada
Bulan dilakukannya pemeriksaan
Tahun dilakukannya pemeriksaan

Penjelasan
Tulis nomor register Lab dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun dan
tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan
Tulis sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima
Tanggal sediaan diterima oleh laboratorium
Tulis sesuai dengan nama lengkap di formulir TB.05 yang diterima
Tulis sesuai dengan umur pasien di formulir TB.05 yang diterima

Tuliskan salah satu kode Jenis Kelamin (L atau P) sesuai dengan formulir TB.05 yang
diterima. Keterangan kode:
L = lelaki
P = perempuan
Tulis alamat lengkap pasien sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima

Tulis nama fasyankes yang mengirimkan formulir TB.05

Terdapat 2 kolom, isi salah satu kolom tersebut sesuai permintaan yang tertulis di TB.05

(9) Kolom Diagnosis

- Untuk pemeriksaan TB, tuliskan huruf A,B,C
- Untuk pemeriksaan TB khusus ODHA, tuliskan huruf A,B,C
- Untuk pemeriksaan TB-MDR, tuliskan tanda centang (ü)

(10) Kolom Follow Up bulan ke

- Untuk pemeriksaan TB reguler, tuliskan huruf D,E,F, G,H,I,J,K, tergantung dari tujuan
pemeriksaan follow up
- Untuk pemeriksaan TB-MDR, tuliskan angka, tergantung dari pemeriksaan bulan follow up
Terdapat 3 kolom yang semuanya harus diisi bila dilakukan pemeriksaan GeneXpert

(11) Tanggal pemeriksaan

Adalah tanggal pemeriksaan GeneXpert dilakukan

(12) Hasil pemeriksaan

Tuliskan hasil pemeriksaan dengan tata cara sebagai berikut:
Neg : MTB Not detected
Rif Sen : MTB detected, Rif resistance not detected
Rif Res : MTB detected, Rif resistance detected
Rif Indet : MTB detected, Rif resistance indeterminated
Invalid : Invalid
Error : Error
No result : No result
(13) Tanggal hasil dilaporkan
adalah tanggal hasil dilaporkan ke fasyankes yang meminta
Terdapat 4 kolom yang semuanya harus diisi bila dilakukan pemeriksaan BTA
(14) Kolom Tanggal Hasil
adalah tanggal hasil pemeriksaan dilaporkan dan ditulis di TB 05.

(15) Kolom A atau pemeriksaan pertama

Tulis hasil pembacaan:
Neg : negatif
Scanty : Tuliskan jumlah BTA ( 1 BTA - 9 BTA)
1+ : pos 1
2+ : pos 2
3+ : pos 3

(16) Kolom B atau pemeriksaan kedua

Tulis hasil pembacaan:
Neg : negatif
Scanty : Tuliskan jumlah BTA ( 1 BTA - 9 BTA)
1+ : pos 1
2+ : pos 2
3+ : pos 3

(17) Kolom C atau pemeriksaan ketiga

Tulis hasil pembacaan:
Neg : negatif
Scanty : Tuliskan jumlah BTA ( 1 BTA - 9 BTA)
1+ : pos 1
2+ : pos 2
3+ : pos 3
Tanda tangan petugas laboratorium
tuliskan bila ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan