Formulir : “RECALL KONSUMSI MAKANAN 24 JAM Yang Lalu”

IDENTITAS RESPONDEN
Nama : IdaNur A
Umur : 22 tahun Jenis Kelamin : P
Alamat :
No.Handphone :
Hari ke : Hari/tanggal : 3 Juli 2019
Pewawancara : Safrilla Putri S

MAKANAN yang dikonsumsi/dimakan selama 24 jam yang lalu

Bahan Makanan
Waktu
Masakan Banyaknya
Makan
Jenis bahan
Berat
URT/Porsi
(gram)

Siang Mata kebo (isi ubi) Mata kebo (isi ubi) 1 bh 30

Sore Nasi putih Beras giling ½ ctg 50

Sup Wortel 2 sdm 20

Brokoli 2 sdm 20

Malam Nasi putih Beras giling ½ ctg 50

Sate kambing Sate kambing 1 porsi 100

Bahan Berat Protein Lemak KH

Masakan URT/Porsi Kalori (kal)
Makanan (gram) (gram) (gram) (gram)
Mata kebo Mata kebo
1 bh 30 30,6 0,6 0 7,3
(isi ubi) (isi ubi)
 Beras
Nasi putih ½ ctg 50 3,3 0,3 39,8
giling
180,5

Sup Wortel 2 sdm 20 0,1 0 0

2,6

Brokoli 2 sdm 20 6,2 0,6 0,05 1,25

Beras
Nasi putih ½ ctg 50
giling

Sate Sate
1 porsi 100 18 0
kambing kambing 269 24,9

Total dalam 1 hari 488,9 29,5 18,35 48,35