FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :
Tanggal Pengkajian :

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : …………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………………………
Suku bangsa : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………
Status Perkawinan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
No. Telp/HP : ……………………………………………………………
No. Medikal Record : …………………………………………………………….
Ruang Rawat : …………………………………………………………….
Golongan Darah : ……………………………………………………………
B. Penanggung jawab
Nama : …………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
No. Telp/HP : ……………………………………………………………
C. Data Saat masuk RS
Tanggal Masuk RS : …………………………………………………….
Jam Masuk RS : …………………………………………………….
Yang Mengirim/Merujuk : …………………………………………………….
Cara masuk : …………………………………………………….
Alasan Masuk : …………………………………………………….
Diagnosa Medis Saat Masuk : …………………………………………………….
Ruang rawat : …………………………………………………….
Diagnose Medis saat Pengkajian : …………………………………………………….
 Diagnosa Medis Saat Pengkajian : ……………………………………………………

D. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Keluhan Utama/gejala : .............................................................................................
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
2. Kondisi atau keadaan klien saat pengkajian (menggunakan alat bantu, jelaskan)
……………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………….

E. Riwayat Pengobatan Terakhir

Apakah sudah berobat? : Ya Belum
Bila berobat kemana : ………………………………………………………
Penanganan yang diterima : Dirawat Obat-obatan
Berobat jalan
Bila dirawat dimana : ……………………………………………………….
Berapa lama : ……………………………………………………….
Bila berobat jalan obat apa yang diterima : ……………………………………….

F. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

1. Penyakit yang pernah diderita : ……………………………………………….
2. Penyebab penyakit : ……………………………………………….
3. Apakah sudah berobat : Ya Tidak
Bila sudah kemana : ……………………………………………….
Penanganan yang diterima : Dirawat Berobat jalan
Obat-obatan
Bila berobat jalan Obat-obat yang diterima : ………………………………………..
………………………………………………………………………………………
Bila dirawat (Alasan Dirawat) :
4. Tindakan yang dilakukan : ……………………………………………….
Sembuh Ya Tidak

5. Pernah dioperasi : Ya Tidak

6. Alergi : Ya Tidak
Jika Ya Pada : Makanan Obat
Dan lain-lain
Jelaskan : ………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
G. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Kejadian Penyakit Keturunan/menulai/lain-lain : ……………………………………….
……………………………………………………………………………………………
2. Genogram keluarga

H. Riwayat Psikososial Dan Spiritual

a. Psikologis
Suasana hati/mood : ……………………………………………………………………
Karakter : ……………………………………………………………………
Keadaan Emosional : ……………………………………………………………………
Konsep Diri : …………………………………………………………………….
Persepsi Pasien Terhadap Penyakitnya:
 Hal yang amat dipikirkan saat ini ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
 Harapan setelah menjalani perawatan ………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
 Perubahan yang dirasakan setelah sakit ………………………………………………
……………………………………………………………………………………….

Mekanisme Koping : ……………………………………………………………………

b. Sosial
 Orang yang terdekat dg pasien : …………………………………………………………….
 Hubungan antara keluarga : …………………………………………………………….
 Hubungan dengan orang lain : …………………………………………………………….
 Perhatian terhadap orang lain : …………………………………………………………….
 Perhatian terhadap lawan bicara : …………………………………………………………….
 Kegemaran/hobi : …………………………………………………………….
c. Spiritual
 Pelaksanaan ibadah : …………………………………………………………….
 Kepercayaan/keagamaan dan aktifitas keagamaan yang ingin dilakukan :……………………
…………………………………………………………………………………………………
 Keyakinan kepada Tuhan : …………………………………………………………….
 Lain-lain,jelaskan : …………………………………………………………….
 Keluhan lain : …………………………………………………………….
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………
I. Pola Kesehatan Fungsional
1. Pola Nutrisi dan Cairan

a. Makanan
1. Sehat
Pola makanan : …………………………………………………………….
Makanan Pantangan : …………………………………………………………….
Makanan kesukaan : …………………………………………………………….
Diet khusus : …………………………………………………………….
2. Sakit
Pola makan : …………………………………………………………….
Diet : …………………………………………………………….
Keluhan : Anoreksi Nausea
Vomitus Disphagia
Makanan Pantangan : …………………………………………………………….
Perubahan Berat badan Tatap Meningkat
Menurunan
Jelaskan : …………………………………………………………….
Keluhan lain : ……………………………………………………………
Masalah keperawatan : ……………………………………………………………

b. Cairan/minum
1. Sehat
Pola minum : ……………………………………………………………
Minum Kesukaan : ……………………………………………………………

2. Sakit
Intake cairan Oral : …………………………………………………….
NGT : …………………………………………………….
Parental : …………………………………………………….
Total : …………………………………………………….
Keluhan lain : …………………………………………………….
Masalah Keperawatan : …………………………………………………….
..................................................................................................................................
2. Pola Eliminasi
A. BAK
a. Sehat
Jumlah urine :
Warna :
Bau :
Pola BAK : Urgency Dysuria
Polyuria Anuria
Urinary Suppression Oliguria
Masalah Eliminasi Urine : Retensi Urine Enuresis
Inkontinensia Urine Nokturia
Hematuri
b. Sakit
Jumlah Urine : …………………………………………………………………….
Bau : …………………………………………………………………….
Volume : ……………………………………………………………………
Warna : …………………………………………………………………….
Pola BAK :
Masalah Eliminasi Urine : Urgency Dysuria
Polyuria Anuria
Urinary suppression Olygouria
Retensi Urine Enuresis
Inkontinensia Urine Nokturia
Hematuri
Keluhan Lain : …………………………………………………………….
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………….

B. BAB
a. Sehat
Konsistensi : ……………………………………………………………………
Warna : ……………………………………………………………………
Bau : ……………………………………………………………………
Pola Defekasi : ……………………………………………………………………
Bentuk : ……………………………………………………………………
Lendir : Ya Tidak
Darah : Ya Tidak
Masalah eliminasi bowel : Melena
Diare
 Konstipasi
Fecal Imfaction
Inontinensia Alvi
Kembun
b. Sakit
Konsistensi :
Warna :
Bau :
Pola Defekasi :
Bentuk :
Jumlah :
Masalah Eliminasi bowel : ( ) Diare
( ) Konstipasi
( ) Fecal Imfation
( ) Inkontinensia
( ) Kembung
( ) Hemoroid/Nyeri saat BAB
Pemakaian laksatif :( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan Lain :
Masalah Keperawatan :

3. Pola Aktifitas/Latihan
a. Sehat
Pola aktifitas sehari-hari : ……………………………………………………………
Latihan Fisik : …………………………………………………………….
Jenis : ……………………………………………………………
Frekuensi : ……………………………………………………………
Lama : ……………………………………………………………
Aktifitas yang memuat lelah : …………………………………………………….
Gangguan pergerakan : ……………………………………………………………
Penyebab : …………………………………………………………….
Gejala : …………………………………………………………….
Efek : ……………………………………………………………
b. Sakit
Pola aktifitas sehari-hari : ……………………………………………………………
Latihan Fisik : ……………………………………………………………
Jenis : ……………………………………………………………
Frekuensi : ……………………………………………………………
 Lama : …………………………………………………………….
Aktifitas yang memuat lelah : ……………………………………………………
Gangguan pergerakan : …………………………………………………………….
Penyebab : ……………………………………………………………
Efek : …………………………………………………………….
Tingkat ketergantungan : …………………………………………………………….
Keluhan lain : …………………………………………………………….
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………....

4. Pola Istirahat
a. Sehat
Pola Tidur : ……………………………………………………………
Malam (Jam) : ……………………………………………………………
Siang (Jam) : ……………………………………………………………
Total (Jam) : …………………………………………………………….
Gangguan tidur : Imsomnia Hipersomnia
Parasomnia Narcolepsy
Mendengkur dan Apnoe tidur
Mengigau
Dampak Pola Tidur : Segar …………….
Alat bantu tidur : Obat ……………..

b. Sakit
Pola Tidur : ……………………………………………………………
Malam (Jam) : ……………………………………………………………
Siang (Jam) : ……………………………………………………………
Total (Jam) : …………………………………………………………….
Gangguan tidur : Imsomnia Hipersomnia
Parasomnia Narcolepsy
Mendengkur dan Apnoe tidur
Mengigau
Dampak Pola Tidur : Segar …………….
Alat bantu tidur : Obat ……………..
Keluhan Lain : ……………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………
5. Personal Hygiene
a. Sehat
Mandi : ……………………………………………………………
Gosok Gigi : ……………………………………………………………
Cuci Rambut : …………………………………………………………….
Potong Kuku : …………………………………………………………….
Hambatan Pemenuhan : ……………………………………………………………
Personal Hygien : …………………………………………………………….
b. Sakit
Mandi : ……………………………………………………………
Gosok Gigi : ……………………………………………………………
Cuci Rambut : …………………………………………………………….
Potong Kuku : …………………………………………………………….
Hambatan Pemenuhan : ……………………………………………………………
Personal Hygien : …………………………………………………………….
Keluhan Lain : ……………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………

6. Keselamatan dan Keamanan

Kebisingan : ……………………………………………………………………
Peralatan Medis : …………………………………………………………………….
Pasien Gelisah : ……………………………………………………………………
Tabung O2 : …………………………………………………………………….
Identitas Klien : ……………………………………………………………………
Keluhan Lain : …………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………….

J. Catatan Khusus
1. Apakah Pasien mengerti dengan yang dibicarakan: …………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
2. Bila dulu pernah dirawat macam kegiatan perawatan apakah yang dirasakan terganggu : …...
………………………………………………………………………………………………..
3. Bagaimana hubungan suami istri sebelum dan sesudah sakit: ……………………………….
………………………………………………………………………………………………..
4. Apakah ada pertanyaan yang diajukan: Ya Tidak
5. Bila ada : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
6. Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………...
K. Pemeriksaan Fisik
1. Umum
Keadaan Umum : Baik Cukup Sedang
Buruk Dispnea Nyeri
Tingkat kesadaran : Komposmentis Apatis
Somnolen Koma
Delirium Sopor
Tinggi badan : …………………………………………………………………….
Berat badan : ……………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………
2. Tanda-Tanda Vital
Suhu : ……………………………………………………………………
Nadi : ……………………………………………………………………
Pernafasan : ……………………………………………………………………
Tekanan darah : ……………………………………………………………………
Nyeri : P …………………………………………………………………
Q …………………………………………………………………
R …………………………………………………………………
S ………………………………………………………………….
T …………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………
3. Integumen
Kulit : ……………………………………………………………………
Inspeksi : ……………………………………………………………………
Kebersihan Kulit : v Bersih v Kotor
Warna Kulit : v Normal v Coklat
v Pucat v Ikterik
v Merah v Albinisme
v Sianosis v Ptehie
Lesi : v Ya v Tidak
Jaringan Parut : v Ya v Tidak
Edema : v Ya v Tidak
Kelembapan : v Lembab v Berminyak
v Kering v Normal
Luas luka : …………………………………………………………………....

Palpasi
Suhu : v Dingin v Hangat
v v
 Tekstur : Halus Kasar
Turgor : v Baik v Menurun
Lain-lain : ……………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………

4. Kuku
Inspeksi
Warna : v Normal v Sianosis
v Pucat
Bentuk : v Normal v Tidak
Lesi : vAda v Tidak
Keadaan : vBersih v Kotor
Palpasi
Capillary Refill : vNormal v Lembab
Lain-lain :
Masalah Keperawatan:
5. Rambut dan Kepala
Inspeksi
Kuantitas : v Tipis v Lembab
Distribusi : v Normal v Alopesia
v Jarang
Palpasi
Tekstur : v Halus v Kasar
Kulit kepala : vNormal v Peradangan
v Tumor/pembengkakan
v Lesi v Nyeri Tekan
Keadaan Rambut : v Bersih v Pecah-pecah
v Pedikulosa v Ketombe
v Kotor v Rontok
Tekstur : v Halus v Kasar
Lain-lain : …………………………………………………………………....
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………….

6. Wajah dan Muka

Inspeksi
Simetris : v Ya v Tidak
Ekspresi wajah : v Emosi v Tidak vMeringis
Kelainan : v Jerawat v Kanker vPucat
 Lain-lain : …………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………….
7. Mata
Inspeksi
Kesejajaran : vNormal v Strabimus
Palpebral : v Normal v Ptosis v Oedema
Sclera : v Normal v Ikterik
Konjungtivar : vNormal v Anemia vPus
Pupil : v Isokor v Non Isokor v Reaksi
Reaksi pupil terhadap cahaya : v Mengecil v
Melebar
Keadaan mata : v Bersih v Kotor
Palpasi
Nyeri Tekan : vYa v Tidak
Lain-lain : …………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………….

8. Telinga
Inspeksi :( ) Normal ( ) Lesi ( ) Masa
Keadaan Telinga :( ) Bersih ( ) Kotor
Lain-lain : ……………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………….

9. Hidung dan Sinus

Inspeksi
Simetris :( ) Ya ( ) Tidak
Kesulitan Bernafas :( ) Ya ( ) Tidak
Warana kulit hidung : ……………………………………………………………………
Pembengkakan :( ) Ya ( ) Tidak
Mukosa :( ) lembab ( ) kering
Peradangan :( ) Ya ( ) Tidak
Keadaan hidung :( ) bersih ( ) kotor
Palpasi sinus terhadap nyeri tekan
Frontal :( ) Nyeri ( ) Tidak
Maxilaris :( ) Nyeri ( ) Tidak
Lain-lain : ……………………………………………………………............
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………

10. Mulut
 Inspeksi
Bibir :( ) Normal ( ) Labioschisis
( ) Ulkus ( ) Sianosis
( ) Lesi ( ) Pucat
Gusi :( ) Normal ( ) gingivitis
( ) Perdarahan
Gigi :( ) Normal ( ) Caries ( ) Karang
( ) Ompong ( ) Sisa Makanan
Lidah :( ) Simetris ( ) Tidak
( ) Ulkus ( ) Lesi ( ) Edema
( ) Bercak Putih ( ) Hiperemis
Keadaan Mulut :( ) Bersih ( ) Kotor
Palpasi
Palatum :( ) Normal ( ) Pembengkakan
( ) Fisura ( ) Palatoshisis
Lain-lain :
Masalah keperawatan :

11. Leher
Inspeksi
Warna :( ) Normal ( ) Icterus
( ) Jaringan parut ( ) Merah
( ) Pembengkakan
Palpasi
Leher :( ) Panas ( ) Nyeri tekan
Kelenjer Limfe Submandibula :( ) Membesar ( ) Tidak
Kelenjer Tiroid :( ) Membesar ( ) Tidak
JVD :( ) Ya ( ) Tidak
Lain-lain :
Masalah Keperawatan :

12. Thorak/Dada dan Paru-Paru

Inspeksi
 Postur :( ) Normal ( ) Elevasi Klavikula
Bentuk :( ) Ulkus ( ) Pigeon Chest
( ) Funnel Chest ( ) Barel Chest
Pola nafas :( ) Eupnea ( ) Cheyne Stoke
( ) Takipnea ( ) Biot’s
( ) Bradipnea ( ) Kusmaul
( ) Apnea ( ) Apneustil
( ) Hiperventilasi
Sistem Pernafasan :( ) Dada ( ) Perut
Retraksi Interkostalis : ( ) Ada ( ) Tidak
Batuk ;( ) Ya ( ) Tidak
Palpasi :( ) Normal ( ) Nyeri tekan
( ) Lesi ( ) Peradangan
Postur :( ) Normal ( ) Elevasi Klavikula
Bentuk :( ) Ulkus ( ) Pigeon Chest
( ) Funnel chest ( ) Barel Cest
Ekspansi Paru pada sisi : ( ) Simetris ( ) Asimetris
Kanan dan kiri
Taktil fremitus :
Anterior :( ) Normal ( ) Keras
( ) Lemah
Posterior ;( ) Normal ( ) Keras
( ) Lemah
Perkusi paru :( ) Resonan/Normal
Pekak
Auskultasi
Bunyi nafas :( ) Vesikuler ( ) Bronkovesikuler
( ) Brongkeal ( ) trakeal
( ) Ronchi kering ( ) Wheezing
( ) Ronchi basah Rales
Lain-lain :
Masalah Keperawatan :

13. Payudara
Inspeksi : Normal Tidak
 Palpasi : Normal pembengkakan
Lain-lain ;
Masalah Keperawatan :

14. Kardiovaskuler
Inspeksi Jantung
Pulpasi Aplika :( ) Terlihat ( ) Tidak Terlihat
Inspeksi dan palpasi
Pulpasi Aplika :( ) Normal ( ) Bergeser
JVP :( ) Normal ( ) Meninggi
Palpasi
Irama jantung :( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Perkusi :( ) Redup
Auskultasi
Murmur :( ) Ya ( ) Tidak
Bunyi Jantung
S1 :( ) Normal ( ) Tidak
S2 :( ) Normal ( ) Tidak
Bunyi tambahan :( ) S2 ( ) S3
Lain-lain :
Masalah Keperawatan :

15. Abdomen/perut
Inspeksi :( ) Normal ( ) Pembesaran
( ) Jaringan parut ( ) Vena-Vena
Auskultasi
Bising Usus :( ) Terdengar ( ) Sangat Lambat
( ) Tidak ada ( ) Hiperaktif
Perkusi Hepar :( ) Pekak ( ) ……………………
( ) Redup ( ) ……………………
( ) Timpani ( ) Massa
Palpasi ringan :( ) Normal ( ) Distensi Bladder
Anus :( ) Normal ( ) Hemoroid
( ) Lesi ( ) Kemerah-merahan
Lain-lain :
Masalah Keperawatan :
16. Genitalia
Inspeksi :( ) Normal ( ) Tidak, Sebutkan…….
Kateter :( ) Terpasang ( ) Tidak
Palpasi :( ) Normal ( ) Hernia
( ) Lesi ( ) Nyeri tekan
Lain-lain :
Masalah Keperawatan :

17. Musculoskeletal
Inspeksi :
Otot :
Ukuran :( ) Normal ( ) Atrofi ( ) Hipertrofi
Kontraktur :( ) Ya ( ) Tidak
Tremor :( ) Ya ( ) Tidak
Tulang :( ) Normal ( ) Deformitas
Tulang belakang :( ) Normal ( ) Kifosis ( ) Scoliosis
( ) Lordosis ( ) Fraktur
Sendi :( ) Normal ( ) Bengkak ( ) Krepitasi
ROM :( ) Normal ( ) Terbatas
Palpasi :
Otot :( ) Normal ( ) Flasiditas
Spastisitas :( ) Tulang ( ) Normal
Nyeri Tekan :( ) Ya ( ) Tidak
Pembengkakan :( ) Bengkak
Sendi :( ) Normal ( ) Nyeri tekan ( ) Bengkak
Lingkar Lengan atas : laki-laki : (N=28,3)
Perempuan : (N=28,5)
Uji Kekuatan otot (0-5) :
Lain-lain :
Masalah Keperawatan :

18. Persarafan/Neorologi
GCS (3-15) :
Orientasi :( ) Orang ( ) Tempat ( ) waktu
Atensi :( ) Baik ( ) Tidak
Berbicara :( ) Normal ( ) Tidak
Sensasi :( ) Nyeri ( ) Sentuhan
( ) Tekan ( ) Suhu
 Penciuman :( ) Baik ( ) Tidak Berfungsi
Pengecap :( ) Baik ( ) Tidak baik
Ingesti-Digesti
Mengunyah :( ) Mampu ( ) Tidak mampu
Menelan :( ) Mampu ( ) Tidak mampu
Gerak: Berjalan :( ) Mampu ( ) Tidak mampu
Parestesia Pada :
Lain-lain :
Masalah Keperawatan :

L. Hasil Pemeriksaan Diagnostik (Kesimpulan)

M. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

N. Terapi Yang Diberikan

O. Catatan Tambahan

Solok,…………………..2019

……………………………….