LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE

Di Ruang Periksa Instansi Rawat Darurat
RS UGM Yogyakarta

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Tugas Individu

Stase Peminatan Perawatan Gawat Darurat

Disusun oleh :
Waris Triyani
15/390695/KU/18394

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2016
 STROKE

Definisi
Secara umum gangguan pembuluh darah otak atau stroke merupakan gangguan sirkulasi
serebral. Merupakan suatu gangguan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu
proses patologis pada pembuluh darah serebral, misalnya trombosis, embolus, ruptura dinding
pembuluh atau penyakit vascular dasar, misalnya aterosklerosis, arteritis, trauma, aneurisme dan
kelainan perkembangan.
Stroke dapat juga diartikan sebagai gangguan fungsional otak yang bersifat:
- fokal dan atau global
- akut
- berlangsung antara 24 jam atau lebih
- disebabkan gangguan aliran darah otak
- tidak disebabkan karena tumor/infeksi
Stroke dapat digolongkan sesuai dengan etiologi atau dasar perjalanan penyakit. Sesuai
dengan perjalanan penyakit ,stroke dapat dibagi menjadi tiga jenis, yaitu :
1. Serangan iskemik sepintas: merupakan gangguan neurologis fokal yang timbul mendadak
dan menghilang dalam beberapa menit sampai beberapa jam.
2. Progresif/inevolution (stroke yang sedang berkembang) : perjalanan stroke berlangsung
perlahan meskipun akut. Stoke dimana deficit neurologisnya terus bertambah berat.
3. Stroke lengkap/completed : gangguan neurologis maksimal sejak awal serangan dengan
sedikit perbaikan. Stroke dimana deficit neurologisnya pada saat onset lebih berat, bias
kemudian membaik/menetap
Klasifikasi berdasarkan patologi:
1. Stroke hemoragi: stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul
iskemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya
aneurisma, malformasi arteri venosa,
2. stroke non hemoragi: stroke yang disebabkan embolus dan thrombus.
Etiologi
Penyebab utama dari stroke diurutkan dari yang paling penting adalah aterosklerosis
(trombosis), embolisme, hipertensi yang menimbulkan perdarahan intraserebral dan ruptur
aneurisme sakular. Stroke biasanya disertai satu atau beberapa penyakit lain seperti hipertensi,
penyakit jantung, peningkatan lemak dalam darah, diabetes mellitus atau penyakit vascular
perifer.
Tanda dan Gejala
Stroke menyebabkan defisit nuurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah
mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adequate dan jumlah aliran darah
kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik
sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah “Bell’s Palsy”
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6. Gangguan bahasa (Disatria: kesulitan dalam membentuk kata; afhasia atau disfasia: bicara
defeksif/kehilangan bicara)
7. Gangguan persepsi
8. Gangguan status mental
Faktor resiko
Yang tidak dapat dikendalikan: Umur, factor familial dan ras
Yang dapat dikendalikan: hipertensi, penyakit kardiovaskuler (penyakit arteri koronaria, gagal
jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif),
kolesterol tinggi, obesitas, kadar hematokrit tinggi, diabetes, kontrasepsi oral, merokok,
penyalahgunaan obat, konsumsi alcohol.
Patofisiologi
1. Trombosis (penyakit trombo - oklusif) merupakan penyebab stroke yang paling sering.
Arteriosclerosis selebral dan perlambatan sirkulasi selebral adalah penyebab utama trombosis
selebral, yang adalah penyebab umum dari stroke. Tanda-tanda trombosis selebral bervariasi.
Sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien mengalami pusing, perubahan
kognitif atau kejang dan beberapa awitan umum lainnya. Secara umum trombosis selebral
tidak terjadi secara tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia atau parestesia
pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralysis berat pada beberapa jam atau hari.
Trombosis terjadi biasanya ada kaitannya dengan kerusakan local dinding pembuluh darah
akibat aterosklerosis. Proses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada pada lapisan
 intima arteria besar. Bagian intima arteria sereberi menjadi tipis dan berserabut , sedangkan
sel – sel ototnya menghilang. Lamina elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen
pembuluh sebagian terisi oleh materi sklerotik tersebut. Plak cenderung terbentuk pada
percabangan atau tempat – tempat yang melengkung. Pembuluh–pembuluh darah yang
mempunyai resiko dalam urutan yang makin jarang adalah sebagai berikut : arteria karotis
interna, vertebralis bagian atas dan basilaris bawah. Hilangnya intima akan membuat jaringan
ikat terpapar. Trombosit menempel pada permukaan yang terbuka sehingga permukaan
dinding pembuluh darah menjadi kasar. Trombosit akan melepasakan enzim, adenosin
difosfat yang mengawali mekanisme koagulasi. Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan
membentuk emboli, atau dapat tetap tinggal di tempat dan akhirnya seluruh arteria itu akan
tersumbat dengan sempurna.
2. Embolisme : embolisme sereberi termasuk urutan kedua dari berbagai penyebab utama stroke.
Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan penderita trombosis.
Kebanyakan emboli sereberi berasal dari suatu trombus dalam jantung, sehingga masalah
yang dihadapi sebenarnya adalah perwujudan dari penyakit jantung. Meskipun lebih jarang
terjadi, embolus juga mungkin berasal dari plak ateromatosa sinus karotikus atau arteria
karotis interna. Setiap bagian otak dapat mengalami embolisme, tetapi embolus biasanya
embolus akan menyumbat bagian – bagian yang sempit.. tempat yang paling sering terserang
embolus sereberi adalah arteria sereberi media, terutama bagian atas.
3. Perdarahan serebri : perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama
kasus gangguan pembuluh darah otak) dan merupakan sepersepuluh dari semua kasus
penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteri serebri.
Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan /atau subaraknoid, sehingga jaringan yang
terletakdi dekatnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak,
sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteria di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat
menyebar ke seluruh hemisper otak dan sirkulus wilisi. Bekuan darah yang semula lunak
menyerupai selai merah akhirnya akan larut dan mengecil. Dipandang dari sudut histologis
otak yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami nekrosis.
Karena kerja enzim – enzim akan terjadi proses pencairan, sehingga terbentuk suatu rongga.
Sesudah beberapa bulan semua jaringan nekrotik akan terganti oleh astrosit dan kapiler –
kapiler baru sehingga terbentuk jalinan di sekitar rongga tadi. Akhirnya rongga terisi oleh
serabut – serabut astroglia yang mengalami proliferasi. Perdarahan subaraknoid sering
 dikaitkan dengan pecahnya suatu aneurisme. Kebanyakan aneurisme mengenai sirkulus
wilisi. Hipertensi atau gangguan perdarahan mempermudah kemungkinan ruptur. Sering
terdapat lebih dari satu aneurisme.
Diagnosis
Pada diagnosis penyakit serebrovaskular, maka tindakan arteriografi adalah esensial untuk
memperlihatkan penyebab dan letak gangguan. CT Scan dan MRI merupakan sarana diagnostik
yang berharga untuk menunjukan adanya hematoma, infark atau perdarahan. EEG dapat
membantu dalam menentukan lokasi.
Penatalaksanaan
Secepatnya pada terapeutik window (waktu dari serangan hingga mendapatkan pengobatan
maksimal)
Therapeutik window ini ada 3 konsensus:
1. Konsensus amerika : 6 jam
2. Konsensus eropa: 1,5 jam
3. Konsensus asia: 12 jam
Prinsip pengobatan pada therapeutic window:
1. Jaringan penubra ada aliran lagi sehingga jaringan penubra tidak menjadi iskemik.
2. Meminimalisir jaringan iskemik yang terjadi.
Terapi umum
Untuk merawat keadaan akut perlu diperhatikan faktor – faktor kritis sebagai berikut :
1. Menstabilkan tanda – tanda vital
a. memepertahankan saluran nafas (sering melakukan penghisapan yang dalam , O2,
trakeotomi, pasang alat bantu pernafasan bila batang otak terkena)
b. kendalikan tekanan darah sesuai dengan keadaan masing – masing individu ;
termasuk usaha untuk memperbaiki hipotensi maupun hipertensi.
2. Deteksi dan memperbaiki aritmia jantung
3. Merawat kandung kemih. Sedapat mungkin jangan memasang kateter tinggal; cara ini
telah diganti dengan kateterisasi “keluar – masuk” setiap 4 sampai 6 jam.
4. Menempatkan posisi penderita dengan baik secepat mungkin :
a. penderita harus dibalik setiap jam dan latihangerakan pasif setiap 2 jam
 b. dalam beberapa hari dianjurkan untuk dilakukan gerakan pasif penuh sebanyak 50
kali per hari; tindakan ini perlu untuk mencegah tekanan pada daerah tertentu dan
untuk mencegah kontraktur (terutama pada bahu, siku dan mata kaki)
Terapi khusus
Ditujukan untuk stroke pada therapeutic window dengan obat anti agregasi dan
neuroprotektan. Obat anti agregasi: golongan pentoxifilin, tielopidin, low heparin, tPA.
1. Pentoxifilin
Mempunyai 3 cara kerja:
Sebagai anti agregasi → menghancurkan thrombus
Meningkatkan deformalitas eritrosit
Memperbaiki sirkulasi intraselebral
2. Neuroprotektan
- Piracetam: menstabilkan membrane sel neuron, ex: neotropil
Cara kerja dengan menaikkan cAMP ATP dan meningkatkan sintesis glikogen
- Nimodipin: gol. Ca blocker yang merintangi masuknya Ca2+ ke dalam sel, ex.nimotup
Cara kerja dengan merintangi masuknya Ca2+ ke dalam sel dan memperbaiki perfusi
jaringan otak
- Citicholin: mencegah kerusakan sel otak, ex. Nicholin
Cara kerja dengan menurunkan free faty acid, menurunkan generasi radikal bebas dan
biosintesa lesitin
- Ekstrax gingkobiloba, ex ginkan
Pengobatan konservatif
Pada percobaan vasodilator mampu meningkatkan aliran darah otak (ADO), tetapi belum
terbukti demikian pada tubuh manusia. Dilator yang efektif untuk pembuluh di tempat lain
ternyata sedikit sekali efeknya bahkan tidak ada efek sama sekali pada pembuluh darah serebral,
terutama bila diberikan secara oral (asam nikotinat, tolazolin, papaverin dan sebagainya),
berdasarkan uji klinis ternyata pengobatan berikut ini masih berguna : histamin, aminofilin,
asetazolamid, papaverin intraarteri.
Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darah otak. Penderita yang
menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes
dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga
saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.
Asuhan Keperawatan
Pengkajian:
1. Perubahan pada tingkat kesadaran atau responivitas yang dibuktikan dengan gerakan,
menolak terhadap perubahan posisi dan respon terhadap stimulasi, berorientasi terhadap
waktu, tempat dan orang
2. Ada atau tidaknya gerakan volunteer atau involunter ekstremitas, tonus otot, postur tubuh,
dan posisi kepala.
3. kekakuan atau flaksiditas leher.
4. Pembukaan mata, ukuran pupil komparatif, dan reaksi pupil terhadap cahaya dan posisi
okular.
5. Warna wajah dan ekstremitas, suhu dan kelembaban kulit.
6. Kualitas dan frekuensi nadi, pernapasan, gas darah arteri sesuai indikasi, suhu tubuh dan
tekanan arteri.
7. kemampuan untuk bicara
8. Volume cairan yang diminum dan volume urin yang dikeluarkan setiap 24 jam.
Diagnosa yang mungkin muncul:
1. Kerusakan mobilitas fisik b.d hemiparese, kehilangan koordinasi dan keseimbangan,
spastisitas, dan cedera otak
2. nyeri b.d hemiparese dan disuse
3. Kurang perawatan diri b.d gejala sisa stroke
4. Kerusakan komunikasi verbal b.d kerusakan otak
5. Perubahan proses berpikir b.d kerusakan otak, konfusi, ketidakmampuan mengikuti instruksi
6. Perubahan proses keluarga b.d penyakit berat dan beban pemberian perawatan
Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan/KH Intervensi Rasional
1. Kerusakan mobilitas Ambulasi/ROM normal 1. Terapi latihan Pergerakan aktif/pasif
dipertahankan Mobilitas sendi bertujuan untuk
fisik b.d hemiparese,
KH: - Jelaskan pada klien&kelg tujuan mempertahankan fleksibilitas
kehilangan -Sendi tidak kaku latihan pergerakan sendi sendi
-Tidak terjadi atropi otot - Monitor lokasi&ketidaknyamanan
koordinasi dan
selama latihan
keseimbangan, - Gunakan pakaian yang longgar
- Kaji kemampuan klien terhadap
spastisitas, dan
pergerakan
cedera otak - Encourage ROM aktif
- Ajarkan ROM aktif/pasif pada
klien/kelg.
- Ubah posisi klien tiap 2 jam.
- Kaji perkembangan/kemajuan Ketidakmampuan fisik dan
latihan psikologis klien dapat
2. Self care Assistance menurunkan perawatan diri
- Monitor kemandirian klien sehari-hari dan dapat
- Bantu perawatan diri klien dalam terpenuhi dengan bantuan
hal: makan,mandi, toileting. agar kebersihan diri klien
- Ajarkan keluarga dalam dapat terjaga
pemenuhan perawatan diri klien.
2. Nyeri kepala b.d Klien dapat mengontrol 1. Identifikasi nyeri yang dirasakan klien Menyediakan data dasar
hemiparese, disuse nyeri 2. Pantau tanda-tanda vital. untuk memantau perubahan
KH: 3. Berikan tindakan kenyamanan. dan mengevaluasi intervensi.
- Klien Ajarkan teknik non farmakologik untuk
mengatakan nyeri yang menurunkan nyeri.
dirasakan berkurang 4. Berikan analgetik sesuai indikasi Memberikan dukungan
- Klien dapat menurunkan ketegangan
mendeskripsikan otot, meningkatkan relaksasi,
bagaimana mengontrol menfokuskan ulang
nyeri perhatian, meningkatkan rasa
 - Klien control diri dan kemampuan
mengatakan kebutuhan kopimg.
istirahat dapat Titik managemen intervensi
terpenuhi
- Klien dapat
menerapkan metode
non farmakologik
untuk mengontrol nyeri
3. Resiko infeksi b.d Pasien tidak mengalami 1. Mengobservasi&melaporkan tanda&gejal Onset infeksi dengan system
prosedur invasif infeksi infeksi, spt kemerahan, hangat, rabas dan imun diaktivasi&tanda
KH: peningkatan suhu badan infeksi muncul
Klien bebas dari tanda- 2. mengkaji suhu klien netropeni setiap 4 Klien dengan netropeni tidak
tanda infeksi jam, melaporkan jika temperature lebih memproduksi cukup respon
-Klien mampu dari 380C inflamasi karena itu panas
menjelaskan biasanya tanda&sering
tanda&gejala infeksi merupakan satu-satunya
tanda
3. Menggunakan thermometer elektronik Nilai suhu memiliki
atau merkuri untuk mengkaji suhu konsekuensi yang penting
terhadap pengobatan yang
4. Catat&laporkan nilai laboratorium tepat
Nilai lab berkorelasi dgn
riwayat klien&pemeriksaan
fisik utk memberikan
5. kaji warna kulit, kelembaban kulit, tekstur pandangan menyeluruh
dan turgor lakukan dokumentasi yang Dapat mencegah kerusakan
tepat pada setiap perubahan kulit, kulit yang utuh
merupakan pertahanan
6. Dukung untuk konsumsi diet seimbang, pertama terhadap
penekanan pada protein untuk mikroorganisme
pembentukan system imun Fungsi imun dipengaruhi
oleh intake protein
4. Defisit perawatan Klien dapat memenuhi 1. Observasi kemampuan klien untuk mandi, Dengan menggunakan
 diri b.d gejala sisa kebutuhan perawatan diri berpakaian dan makan. intervensi langsung dapat
stroke KH: menentukan intervensi yang
-Klien terbebas dari bau, tepat untuk klien
dapat makan sendiri, dan 2. Bantu klien dalam posisi duduk, yakinkan Posisi duduk membantu
berpakaian sendiri kepala dan bahu tegak selama makan dan proses menelan dan
1 jam setelah makan mencegah aspirasi
3. Hindari kelelahan sebelum makan, mandi Konservasi energi
dan berpakaian meningkatkan toleransi
aktivitas dan peningkatan
kemampuan perawatan diri
4. Dorong klien untuk tetap makan sedikit Untuk meningkatkan nafsu
tapi sering makan
5. Gangguan pola tidur Klien dapat memenuhi 1. Mengkaji pola tidur klien untuk Kebiasaan pola tidur adalah
b.d lingkungan kebutuhan tiudur merencanakan perawatan individual. Data yang
&kurangnya privasi KH: dikumpulkan secara
- Klien jarang komprehensif dan holistic
terbangun pada malam dibutuhkan untuk
hari memutuskan etiologi
- Klien mudah 2. Observasi medikasi & diet klien gangguan tidur
tertidur tanpa merasa Sulit tidur bias merupakan
kesulitan 3.Bantu klien mengurangi nyeri sebelum tidur efek samping medikasi
- Klien dapat dan posisikan klien dengan nyaman untuk Klien mengatakan posisi
bangun pada pagi hari tidur yang tidak nyaman dan nyeri
dengan segar&tidak adalah factor yang sering
merasa lelah menjadi penyebab gangguan
4. Jaga lingkungan tenang, misalnya tidur
menurunkan volume radio&televisi Keramaian yang berlebih
menyebabkan gangguan tidur
7. Kurang pengetahuan Pengetahuan klien 1. Mengkaji kesiapan&kemampuan klien Proses belajar tergantung
b.d kurang meningkat untuk belajar pada situasi tertentu,
mengakses informasi KH: interaksi social, nilai budaya
kesehatan -Klien & keluarga 2. Mengkaji pengetahuan&ketrampilan klien dan lingkungan
memahami tentang sebelumnya tentang penyakit&pengaruhnya Informasi baru diserap
penyakit Stroke, terhadap keinginan belajar meallui asumsi dan fakta
perawatan dan sebelumnya dan bias
pengobatan 3. Berikan materi yang paling penting pada mempengaruhi proses
klien transformasi
Informasi akan lebih
mengena apabila dijelaskan
dari konsep yang sederhana
4. Mengidentifikasi sumber dukungan ke yang komplek
utama&perhatikan kemampuan klien untuk Dukungan keluarga
belajar & mendukung perubahan perilaku diperlukan untuk mendukung
yang diperlukan perubahan perilaku
5. Mengkaji keinginan keluarga untuk
mendukung perubahan perilaku klien
6. Evaluasi hasi pembelajarn klie lewat
demonstrasi&menyebautkan kembali materi
yang diajarkan
 DAFTAR PUSTAKA

Bulecheck, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., Wagner, C. M., 2013. Nursing Interventions
Classification (NIC) 6th Edition.USA : Elsevier Mosby.

Herdman, H. T., Kamitsuru, S. 2014. NANDA Nursing Diagnoses: Definitions & Classification
2015-2017. Philadelphia: Wiley-Blackwell.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., Swanson, E. 2013. Nursing Outcomes Classification
(NOC) 5th Edition. SA : Elsevier Mosby.

Price, Sylvia Anderson, 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, edisi 6, EGC,
Jakarta

Tanto, C., Liwang, F., Hanifati, S., Pradipta, E. A. Kapita Selekta Kedokteran. Ed. IV. Jilid II.
Jakarta: Media Aesculapius.