PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

<Ketikan judul pakai huruf kapital kecuali bahasa latin menyesuaikan>

BIDANG KEGIATAN :
PKM KARSA CIPTA

Diusulkan oleh :

Ketua : <Ketik Nama Ketua> <NIM> <Angkatan>

Anggota : <Ketik Nama Anggota 1> <NIM> <Angkatan>
<Ketik Nama Anggota 2> <NIM> <Angkatan>

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

MALANG
2018

i
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM-KARSA CIPTA

1. Judul Kegiatan : <Ketikan judul PKM dengan pemakaian

huruf kapital pada awal suku kata kecuali
kata sambung>
2. Bidang Kegiatan : PKM-KC
3. Ketua Pelaksana Kegiatan :
a. Nama Lengkap : <Ketikan nama ketua>
b. NIM : <Ketikan NIM ketua>
c. Jurusan : <Ketikan jurusan>
d. Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Malang
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP : <Ketikan alamat rumah dan nomor HP>

f. Email : <ketikan alamat Email>

4. Anggota Pelaksana Kegiatan
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
b. NIDN/NIDK
c. Alamat Rumah dan No Tel./HP
: <Ketikan jumlah anggota> Orang
: <Ketikan nama lengkap beserta gelar>
: <Ketikan NIDN/NIDK dosen pendamping>
: <Ketikan alamat rumah dan nomor HP>

6. Biaya Kegiatan Total

a. Kemristekdikti : Rp. <Ketikan nilai dana yang diajukan>
b. Sumber lain (sebutkan . . . ) : Rp. <Ketikan apabila ada sumber lain>
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : <Ketikan angka> Bulan

Malang, <Ketik Tgl-Bulan-Tahun>

Menyetujui
Wakil Dekan atau Ketua Jurusan / Ketua Pelaksana Kegiatan,
Pembimbing Unit Kegiatan Mahasiswa,

Stempel dan Tanda tangan

tanda tangan

<Ketikan nama yang menyetujui> <Ketikan nama ketua>

NIP. <Ketikan NIP> NIM. <Ketikan NIM ketua>

Wakil Rektor III Dosen Pendamping,

Bidang Kemahasiswaan dan Alumni,

Stempel dan Tanda tangan

tanda tangan

Dr. Sidik Sunaryo, SH., M.Si., M.Hum. <Ketikan nama Dospemnya>

NIP. 106.9110.0253 NIDN/NIDK<Ketikan NIDN/NIDK>

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Sampul ………………………………………………………….. i

Halaman Pengesahan ……………………………………………………... ii
Daftar Isi ………………………………………………………………….. iii
BAB 1. PENDAHULUAN ………………………………………………. 1
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ………………………………………… <P>
BAB 3. TAHAPAN PELAKSANAAN ………………………………… <P>
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1. Anggaran Biaya ……………………………………………. <P>
4.2. Jadwal Kegiatan …………………………………………… <P>
DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………………. <P>
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota, Biodata Dosen Pembimbing ... <P>
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan ……………………………... <P>
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas …. <P>
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana ………………………… <P>
Lampiran 5. Gambaran Teknologi yang akan Diterapkembangkan ..... <P>

iii
 1

BAB 1. PENDAHULUAN
 Uraikan proses identifikasi persoalan yang akan dicari solusi atau
pengembangannya termasuk sumber inspirasinya. Jika titik pijaknya adalah
hasil riset orang, maka nyatakan nama pelaksana dan institusi tim riset serta
hasilnya yang akan dikontruksikan dalam PKM-KC. Ungkapkan pula fase
final yang akan dicapai dalam PKM-KC.
 Jika akan melakukan pengembangan atau penyempurnaan atas produk
eksisting di masyarakat atau sudah digunakan di kalangan terbatas, maka
nyatakan nama produsen/pembuat dan institusinya. Jangan lupa ungkapkan
target yang akan dicapai dan aspek pengembangan/penyempurnaan yang akan
dilakukan disertai justifikasi ilmiah dan/atau aspek ekonominya.
 Jika produk PKM-KC harus dibuat mulai dari titik NOL, artinya belum ada
produk riset sebelumnya yang dapat dijadikan pijakan, juga tidak ada produk
yang ditemukan/digunakan di masyarakat, maka ungkapkan target
fungsionalnya disertai justifikasi ilmiah yang akhirnya dimuarakan pada
desain sebelum dikonstruksikan menjadi produk/jasa final yang fungsional.
 Pada BAB 1 ini pula, nyatakan luaran PKM-KC yang ditargetkan dan
manfaatnya.

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

Pada PKM-KC ada kemungkinan pustaka acuan seperti yang lazim disitasi untuk
PKM-P tidak ditemukan. Selain skripsi, tesis, disertasi, buku referensi, artikel
jurnal ilmiah ataupun prosiding, tinjauan pustaka dalam PKM-KC diijinkan untuk
mengacu pada informasi yang diperoleh melalui brosur, media cetak dan sumber-
sumber lainnya. Yang penting dalam bab ini adalah terungkapnya informasi ilmiah
yang relevan dengan spesifikasi awal dan/atau akhir produk serta menjadi solusi
yang bermanfaat.

BAB 3. TAHAPAN PELAKSANAAN

Pada bagian ini diuraikan tahap pelaksanaan program dan fase akhir yang akan
dicapai secara rinci. Dimulai dari koleksi data yang diperlukan untuk desain atau
perancangan awal, menyusun desain teknis, membuat produk/jasa layanan,
menguji keandalan karya, evaluasi level penerimaan masyarakat (jika
dimungkinkan) dan lain-lain yang relevan.

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1. Anggaran Biaya
No. Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Perlengkapan yang diperlukan
2 Bahan habis pakai
3 Perjalanan
 2

4 Lain-lain
Jumlah

4.2. Jadwal Kegiatan

Bulan
No. Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5
1 Kegiatan 1 xxxx
2 Kegiatan 2 xxxx xxxx
3 …………. xxxx
4 …………. xx xx
5 …………. xxx x
6 Kegiatan ke-n xxxx

Catatan: jenis kegiatan dan lama bulan pelaksanaan harap menyesuaikan dengan
lama waktu kegiatan yang ada di lembar pengesahan

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping

 3

1.1. Biodata Ketua dan Anggota

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap <Ketikan>

2 Jenis Kelamin L / P <pilih salah satu>
3 Program Studi <Ketikan>
4 NIM <Ketikan >
5 Tempat dan Tanggal Lahir <Ketikan>
6 Alamat E-mail <Ketikan>
7 Nomor Telepon/HP <Ketikan>

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1. <Ketikan bila ada> <Ketikan bila ada> <Ketikan bila ada>
2. <Ketikan bila ada > <Ketikan bila ada > <Ketikan bila ada >
3. <Ketikan bila ada > <Ketikan bila ada > <Ketikan bila ada >

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1 <Ketikan bila ada> <Ketikan bila ada> <Ketikan bila
2 <Ketikan bila ada > <Ketikan bila ada > ada> bila
<Ketikan
ada >
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-Karsa Cipta.

Malang, <tanggal-bulan-tahun>
Ketua/Anggota Tim,

<Tanda tangan>

( <Ketik Nama Lengkap> )

1.2. Biodata Dosen Pendamping

 4

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap <Ketikan nama lengkap beserta gelarnya>

2 Jenis Kelamin L / P <pilih salah satu>
3 Program Studi <Ketikan >
4 NIDN/NIDK <Ketikan >
5 Tempat dan Tanggal Lahir <Ketikan>
6 Alamat E-mail <Ketikan>
7 Nomor Telepon/HP <Ketikan>

B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan>
Jurusan/Prodi <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan>
Tahun Masuk-Lulus <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan>

C. Riwayat Jejak Tri Dharma PT

C.1. Pendidikan / Pengajaran
No. Nama Mata Kuliah Wajib / Pilihan SKS
1. <Ketikan bila ada> <Ketikan> <Ketikan>
2. <Ketikan bila ada> <Ketikan> <Ketikan>
3. <Ketikan bila ada> <Ketikan> <Ketikan>

C.2. Penelitian
No. Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1. <Ketikan bila ada> <Ketikan> <Ketikan>
2. <Ketikan bila ada> <Ketikan> <Ketikan>
3. <Ketikan bila ada> <Ketikan> <Ketikan>

C.3. Pengabdian kepada Masyarakat

No. Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1. <Ketikan bila ada> <Ketikan> <Ketikan>
2. <Ketikan bila ada> <Ketikan> <Ketikan>
3. <Ketikan bila ada> <Ketikan> <Ketikan>
 5

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-Karsa Cipta.

Malang, <tanggal-bulan-tahun>
Dosen Pendamping,

<Tanda tangan>

( <Ketik nama beserta gelarnya> )

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

 6

1 Jenis Perlengkapan Volume Harga Satua (Rp ) Nilai (Rp,)

.
 7

- Suku Cadang
- Microcontroler
- Sensor
- Kit
- Software
- Aplikasi
- Alat Ukir
- Alat Lukis
- Lain-lain
(menyesuaikan)
SUB TOTAL (Rp)
2 Bahan Habis Pakai Volume Harga Satua (Rp ) Nilai (Rp,)
.
- Bahan Kimia Lab
- Bahan logan/kayu dan
sejenisnya
- Pakaian Tari
- Kanvas dan cat
- Bibit Tanaman/simplisia
- Pupuk dan Sejenisnya
- Penyimpan Data
- Bahan lain sesuai
produk PKM
- ATK (terbatas) paket/eceran
- Lainnya (menyesuaikan)
SUB TOTAL (Rp)
3 Perjalanan Volume Harga Satua (Rp ) Nilai (Rp,)
.
- Keperluan pembelian
bahan
- Keperluan uji coba
(kampus ke lokasi uji
coba PP)
- Untuk perjalanan luar
kota
 Biaya rental/travel PP at cost
 Akomodasi (hari) 2 300.000 600.000
 Uang makan tim 2 75.000 150.000
- Lainnya (menyesuaikan)
SUB TOTAL (Rp)
4 Lain-lain Volume Harga Satua (Rp ) Nilai (Rp,)
.
 8

- Sewa server/Hosting
- Sewa Domain
- SSL
- Biaya jasa layanan
instrumentasi
- Biaya jasa
pembengkelan
- Biaya pencetakan
produk
- Biaya uji coba produk
- Biaya publikasi
- Biaya penggandaan
laporan
- Biaya sewa Lab 1.500.000 1.500.000
(maksimal) termasuk
penggunaan alat Lab
- Biaya langganan
internet (bulanan)
- Biaya pemjakaian pulsa
- Lainnya (menyesuaikan)
SUB TOTAL (Rp)
TOTAL . 1+2+3+4 (Rp)
(Terbilang ………………………..)

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

 9

No Nama / NIM Program Bidang Alokasi Waktu

Studi Ilmu (jam/minggu) Uraian Tugas
1 <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan>
>
2 <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan>
3 <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan>

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

 10

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

• Fakultas Agama Islam • Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik • Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan •
Fakultas Hukum • Fakultas Teknik • Fakultas Ekonomi Bisnis • Fakultas Pertanian Peternakan
• Fakultas Psikologi • Fakultas Ilmu Kesehatan • Fakultas Kedokteran • Program Pascasarjana
Kampus I : Jl. Bandung 1 Telp. 0341-551253 Fax. 0341 562124 Malang 65113
Kampus II : Jl. Bendungan Sutami No. 188A Telp. 0341-552443, 551149 (Hunting) Fax. 0341-582060
Malang 65145
Kampus III : Jl. Raya Tlogomas No. 246 Malang Telp. 0341-464318 – 319 Fax. 0341-460435, 460782
Malang 65144
E-mail : webmaster@unix.umm.ac.id Website : www.umm.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………<ketikan>
NIM : ……………………………………<ketikan>
Program Studi : ……………………………………<ketikan>
Fakultas : …………………………………….<ketikan>
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-Karsa Cipta saya dengan judul
<ketikan judul sesuai yang diajukan> yang diusulkan untuk tahun anggaran 2018
adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana
lain..
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Malang, <tanggal-bulan-tahun>
Mengetahui, Yang menyatakan,
Wakil Dekan / Kaprodi /
Pembina Unit Kegiatan Mahasiswa

Materei Rp. 6.000 dan

Tanda tangan Cap / Tanda tangan
stempel

( <ketikan lengkap beserta gelarnya>) ( <ketikan nama ketua> )

NIP. ………..…………….. <isikan> NIM. ………………….. <isikan>

Lampiran 5. Gambaran Teknologi yang Akan Diterapkembangkan

11