SURAT PERNYATAAN

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Abi Ilmi

NIM : 12114080

Program Studi : Teknik Pertambangan

Fakultas : FTTM

Menyatakan kesediaan untuk mengikuti kegiatan Outbound Bidikmisi 2018 yang

akan dilaksanakan pada

Hari, Tanggal : Sabtu, 17 Maret 2018

Waktu : 05:30 – 19:00

Tempat : Pangalengan

Apabila saya tidak dapat hadir,

1. Dengan alasan yang dapat dipertanggung jawabkan, saya siap mencarikan

pengganti peserta yang dapat hadir pada waktu yang ditentukan
2. Dengan alasan yang tidak jelas dan tidak dapat dipertanggung jawabkan, saya siap
menerima sanksi apapun yang akan diberitahukan lain waktu

Demikian surat penyataa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Bandung, 6 Maret 2018

Yang membuat pernyataan,

(materai Rp 6000)

Abi Ilmi (12114080)

Catatan :

Surat pernyataan yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani, diserahkan
kembali ke Ruang Pengembangan Karakter LK-ITB paling lambat tanggal 9 Maret 2018
Pukul 16.00 WIB