LAPORAN PENDAHULUAN

Gangguan Mobilisasi

Tugas Ini Dibuat Untuk Memenuhi Salah satu Tugas Keperawatan Dasar Profesi

Oleh:

Rida Dinniyah

J.0105.19.29

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BUDI LUHUR

CIMAHI

2019
 LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan Pada Ny. S Dengan Gangguan Mobilisasi di Ruang Asal

RSUD Al Ihsan

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama (Inisial Klien) : Ny. S
2. Usia : 48 Tahun
3. Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Peternak Sapi
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SLTP
7. Suku : Sunda
8. Bahasa yang digunakan : Sunda
9. Alamat Rumah : Desa Goha, Pangalengan
10. Sumber Biaya : BPJS PBI APBN
11. Tanggal Masuk RS : 10 September 2019
12. Diagnosa Medis : Radikulopati lumbal & Diabetes melitus
13. Tanggal Pengkajian : 11 September 2019
14. No RM : 00698836

B. Sumber Informasi (Penanggung Jawab)

15. Nama ; Ny. E
16. Umur : 22 Tahun
17. Hubungan dengan Klien : Mertua
18. Pendidikan : Sekolah Dasar (SD)
19. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
20. Alamat : Desa Goha, Pangalengan

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama
Nyeri
B. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian
Klien mengatakan nyeri timbul ketika dari posisi jongkok akan berdiri, nyeri seperti
tersayat-sayat oleh pisau, nyeri dikaki sebelah kanan dan kiri, skala nyeri 7, nyeri
yang dirasakan hilang timbul 4-5 kali dalam satu hari.
C. Riwayat Kesehatan Saat Masuk RS:
Saat masuk rumah sakit klien mengatakan nyeri pinggang dan nyeri kaki, klien juga
mengatakan sulit untuk beraktivitas setelah ada penyakit tersebut.
D. Riwayat Kesehatan Lalu:
Pada bulan Agustus klien pernah dirawat selama satu minggu dengan diagnosa
Diabetes melitus di rumah sakit lain, dan klien pulang dengan kondisi belum sembuh
E. Riwayat Kesehatan Keluarga: (Genogram/Penyakit yang Permah diderita oleh
anggota keluarga yang menjadi faktor resiko, 3 generasi)

Keterangan:

: Meninggal

: Perempuan

: Laki-laki

: Garis keturunan

: Tinggal serumah

Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mengalami penyakit yang sama
(Radikulopati lumbal+diabetes mellitus) dengan dirinya.

F. Riwayat Psikososial – Spiritual

Pasien berkomunikasi dengan baik dengan tetangga maupun anak-anaknya, terlihat ada
tetangga dan keluarga lainnya yang menjenguk dan pada saat di rumah klien
mengatakan shlalat dengan posisi duduk akan tetapi pada saat di rumah sakit klien tidak
shalat dengan keadaan yang terbaring

G. Pola Kebiasaan Sehari-hari sebelum dan saat sakit

No Pola Aktivitas Di rumah Di rumah sakit
1 Pola Nutrisi dan cairan (sebelum
dan saat sakit)
a. Pola Nutrisi
 Asupan (✓) Oral Oral Oral
Enteral
TPN
3 x 1 hari 3 x 1 hari
  Frekuensi Baik Baik
Makan:....x/hari
 Nafsu makan:
(✓) Baik
( ) sedang (jelaskan
alasannya)
( ) Kurang (Jelaskan
alasannya) Nasi Bubur
 Diit:
 Makanan yang tidak Tempe, tahu, Makanan dan
disukai/alergi/pantangan pisang, semangka minuman dengan
:........................ manis yang
berlebih, buah-
buah yang manis
dan diawetkan.

Berdo’a Berdo’a
 Kebiasaan makan:
 Perubahan berat badan
Tetap Tetap
3 bulan terakhir
( √) tetap ......Kg
b. Pola Cairan: Oral Oral
 Asupan cairan
(✓) Oral Parenteral
( ✓) Parenteral Air mineral Air mineral dan
 Jenis : -------------------- NaCL
-- 5-6x/hari 2-3x/hari, 500cc
 Frekuensi : .........x/hari 1000cc/hari 600/hari
 Volume total: -------
x/hari

2 Pola Eliminasi (sebelum dan saat

sakit)
a. BAK
 Frekuensi : ........x/hari 1 x 1/hari 1x
 Waktu : ......x/hari Bangun tidur Pagi
 Jumlah : .......x/hari Banyak Sedikit
 Warna : ......... Kuning kuning
 Bau : .......... Khas air kencing Khas air kencing
 Keluhan yang berhubungan -
dengan BAK: -

 Ouptut per hari: ....cc/hari

+500cc/hari 160cc/hari

b. BAB
4 hari sekali
  Frekuensi : Selama di RS
..................x/hari Pagi belum BAB
 Waktu : ........................ Khas -
 Warna -
:........................... Khas
 Bau : -
...........................
 Konsistensi Padat
:............................ -
 Penggunaan pencahar/laksatif: Tidak
............................................... menggunakan Tidak
pencahar menggunakan
pencahar

3 Pola Personal Hygiene (sebelum

dan saat sakit):
a. Mandi Belum mandi
 Frekuensi :....x/hari 1 x /hari sejak masuk RS
b. Oral Hygiene Belum
 Frekuensi : .......x/hari 2 x /hari melakukan oral
 Waktu : ....... Pagi & malam hugiene sejak
c. Cuci Rambut masuk RS
 Frekuensi: ....x/hari Belum mencuci
rambut
4 Pola Istirahat dan Tidur (sebelum
dan saat sakit)”
 Lama tidur: 7 jam /hari 7 jam /hari
...................jam/hari
 Waktu
Siang : ...........................jam
Malam :.......................... jam Malam 7 Jam Malam 7 jam
 Kebiasaan sebelum tidur berdoa berdoa
/pengantar tidur:
 Kesulitan dalam hal tidur: tidak ada kesulitan tidak ada
( ) Menjelang Tidur tidur kesulitan tidur
( ) Sering / Mudah terbangun
( ) Merasa tidak puas setelah
bangun tidur
Jelaskan alasannya .......................
5 Pola Aktivitas dan Latihan
(Sebelum dan saat sakit):
 Kegiatan dalam pekerjaan Beternak Sapi Pasien hanya
....... terbaring di
 Waktu bekerja: Pagi tempat tidur
.........................
 Kegiatan waktu luang: Tidak ada keluhan Sakit kaki saat
.............. dalam beraktivitas akan berdiri
 Keluhan dalam beraktivitas ketika dari posisi
...... jongkok
  Keterbatasan dalam hal:
( √) Mandi Karena klien
( ) Menggunakan Pakaian hanya berbaring
( ) Berhias ditempat tidur
6 Pola kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan
a. Merokok Tidak Tidak
( ) ya
(✓) tidak
Frekuensi : .......................
Jumlah : .......................
Lama pemakaian :........................
b. Minuman keras Tidak Tidak
( ) ya
(✓) tidak
Frekuensi : ..........................
Jumlah : ..........................
Lama Pemakaian :
.......................... Tidak Tidak
c. Ketergantungan Obat
( ) Ya
(✓) Tidak
Jika Ya , Jelaskan jenis, lama
pemakaian, frekuensi dan alasan

H. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

a. Keadaan umum dan Kesadaran:

Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis E :4 M:6 V:5

b. Tanda – Tanda Vital

- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 90 X/mnt
- Respirasi : 22 X/mnt
- Suhu : 36,2 oC

c. Kepala
Keadaan rambut : Baik
Kekuatan : Baik
Warna : Hitam
Kebersihan : Bersih
Kesimetrisan wajah : Wajah simetris
Kelainan : tidak ada kelainan

d. Mata
- Posisi mata : (✓)simetris
( ) Asimetris
- Kelopak mata : Normal
 - Pergerakan bola mata : Baik
- Konjungtiva : Ananemis
- Kornea : Normal
- Sklera : berwarna putih
- Pupil : reflek cahaya baik
- Lapang Pandang : pasien dapat membaca dengan jarak 3meter
- Ketajaman penglihatan :Normal
- Tanda-tanda radang : tidak ada
- Pemakaian alat bantu : Tidak memakai alat bantu lihat (kacamata)
- Kelainan : Tidak ada kelainan

e. Hidung
Bentuk utuh : Ya
Membedakan bau : Dapat
Sekresi : Tidak
Mukosa : Kering
Pembengkakan : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada

f. Telinga
Posisi : Simetris ya
Pendengaran : Jelas
Nyeri : Tidak ada nyeri
Serumen : Serumen berawarna kuning khas
Pinna, tulang rawan : Ya
elastis
Tanda radang : Tidak ada
Pemakaian alat bantu : Tidak memakai alat bantu dengar
Kelainan : Tidak ada kelainan

g. Mulut
Bibir : Warna merah simetris
Kelembaban : Basah
Lidah : Warna merah
Tidak ada lesi
Pergerakan bebas
Sensasi rasa: panas/dingin +, asam/pahit+, manis+
Reflex menelan : Dapat
Reflex : Dapat
mengunyah
Pembesaran : Ada
tonsil
Kelainan : Tidak ada
Bau mulut : Ureum -, amoniak -, aseton -, busuk -, alkohol -
Sekret Tidak ada secret

h. Leher
- Bentuk : Simetris
- JPV : Tidak ada penigkatan JVP
 - Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
- Kelenjar tyroid : Tidak ada pembengkakan
- Nyeri menelan : Tidak nyeri saat menelan
- Kelainan : Tidak ada kelainan

i. Thorax
1. Dada : Simetris
2. Paru
- Jenis napas : Reguler
- Keluhan : Tidak ada keluhan
- Bila nyeri :-
- Frekwensi : 22 X/mnt
- Irama : Teratur
- Suara nafas : Vesikuler
- Batuk : Tidak
- Penggunaan otot bantu nafas : Tidak menggunakan otot bantu nafas
- Pengunaan alat bantu nafas : Tidak menggunakan alat bantu nafas

j. Sirkulasi Jantung

- Kecepatan denyut apical : 90 X/mnt

- Irama : Teratur

- Bunyi jantung normal : S1, S2

- Kelainan bunyi jantung : Tidak ada

- Keluhan : Tidak ada keluhan

- Kardiomegali ( CRT ) : <2 detik

- Kelainan : tidak ada kelainan

k. Abdomen
Bentuk : Datar
Kulit : striae
Benjolan : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Bising usus : Ada, 4-12 x/mnt
Kelainan : Tidak ada
Palpasi Hepar,gaster : tidak ada nyeri tekan & hepatomegali
Perkusi Hepar, gaster : normal (timpani &dulnes)
Ginjal
- Kandung kemih : kosong

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

- Perkusi :
l. Kulit dan kuku
a. Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : Kering
Edema : Tidak terdapat edema
Kelainan : Tidak ada kelainan

b. Kuku
Bentuk : Tidak
Warna : Merah muda
CRT : <2 detik
Kebersihan : Bersih

l. Ekstremitas atas dan bawah

Ekstremitas atas

Bentuk : Ya
simetris
Sensasi halus : Ada
Sensasi tajam : Ada
Sensasi panas : Ada
Sensasi dingin : Ada
Gerakan ROM : Dapat
Refleks bisep : Ada
Refleks trisep : Ada
Pembengkakan : Tidak
Kelembaban : Kering
Temperatur : Dingin
Kekuatan otot :
5 5
3 3
Kelainan : Tidak ada

Ekstremitas bawah
Bentuk simetris : Ya
Sensasi halus : Ada
Sensasi tajam : Ada
Sensasi panas : Ada
Sensasi dingin : Ada
Gerakan ROM : Dapat
Refleks patela : Ada nilai 1+
Refleks achiles : Ada 1+
Refleks babinski : Ada
Pembengkakan lipat paha : Tidak ada
Varises : Tidak ada
 Nyeri dorong/ : Ada
trombophlebitis
Kelembaban : Kering
Temperatur : Panas/ dingin
Kekuatan otot : Nilai...
5 5
2 2

m. Genitalia
Bentuk utuh : Ya
Radang : Tidak
Sekret : Tidak
Pembengkakan : Tidak
Rektum : Tidak ada benjolan

I. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Hemoglobin : 11.6
Lekosit : 6030
Eritrosit : 4.42
Hematrokrit : 35.4
Trombosit : 272000
SGOT : 19
SGDT : 18
Ureum : 49
Kreatinin : 0.92
GDS : 226

III. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Klien mengatakan nyeri kaki sebelah Proses degeneratif Gangguan rasa
kanan dan kiri, dengan skala nyeri 7. Nyeri ↓ nyaman nyeri
yang dirasakan hilang timbul seperti tiersayat Kerusakan sendi
oleh pisau pusat
↓
Do: Menekan akar syarap
-klien tampak kesakitan ↓
-TD : 120/80 mmHg Nyeri dipersepsikan
-Nadi : 90 x /menit ↓
-Suhu : 36,2 Gangguan rasa
nyaman nyeri
2 DS : Klien mengatakan sulit beraktivitas saat Proses degeneratif Hambatan Mobilitas
penyakit timbul ↓ Fisik
Kerusakan sendi
Do : ↓
 -Nyeri saat diberikan dorongan Menekan akar syaraf
-Nilai kekuatan otot ↓
5 5 Nyeri
2 2 ↓
Hambatan mobilitas
Fisik
3 Ds : klien mengatakan belum mandi dari saat Proses degeneratif Deficit perawatan diri
masuk rumah sakit ↓ mandi
Kerusakan sendi
Do : ↓
-klien tercium bau keringat Menekan akar syaraf
- klien terlihat lusuh ↓
Nyeri
↓
Hambatan mobilitas
Fisik
↓
Keterbatas aktivitas
↓
Deficit perawatan diri
mandi

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan pada penekanan akar
syarap ditandai dengan klien mengeluh nyeri dengan skala 7 (0-10), klien
tampak kesakitan
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan klien
mengatakan sulit beraktivitas saat penyakit timbul, nyeri saat kaki diberi
dorongan
3. Deficit perawatan diri berhubungan dengan status kesehatan ditandai dengan
klien mengatakan belum mandi dari saat masuk rumah sakit, klien tercium
bau keringat, klien terlihat lusuh
 RENCANA ASUHAN TINDAKAN

Nama Klien : Ny. S Ruang : Asal

Dx Medis : Radikulopati lumbal+diabetes mellitus No MR : 00698836

No Tanggal Diagnosa Tujuan (SMART) Rencana Tindakan Rasional

Keperawatan dan
Data Penunjang
1 11 September 2019 Gangguan rasa Tupan: 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui
nyaman nyeri b.d Setelah diberikan 2. Kaji nyeri secara keadaan umum pasien
penekanan akar tindakan komprehensip 2. Untuk menentukan
syaraf ditandai keperawatan selama 3. Mengajarkan intervensi selanjutnya
dengan klien 3 x 24 jam, gangguan teknik relaksasi 3. Untuk mengurangi rasa
mengeluh nyeri rasa nyaman nyeri 4. Kolaborasi dalam nyeri
dengan skala (0-10), teratasi pemberian obat 4. Untuk
klien tampak Tupen: analgetik mengurangi/menurunkan
kesakitan Setelah diberikan golongan obat rasa nyeri
tindakan anti radang non-
keperawatan selama steroid NSAID
1 x 24 jam
penekanan akar
syaraf teratasi
dengan kriteria hasil
1. Nyeri berkurang
3-4 (0-10)
2. Klien tidak lagi
kesakitan 1. Agar mengetahui adanya
nyeri, keluhan fisik lain
2 11 September 2019 Hambatan mobilitas Tupan: 1. Monitoring dan toleransi fisik dalam
fisik b.d nyeri Setelah diberikan adanya nyeri melakukan pergerakan
ditandai dengan tindakan
 klien mengatakan keperawatan selama keluhan fisik 2. Mengetahui
sulit beraktivitas saat 3 x 24 jam hambatan lainnya perkembangan tekanan
penyakitnya timbul mobilitas fisik dapat 2. Monitoring darah sebelum dan
nyeri saat kaki teratasi perkembangan setelah mobilisasi
diberikan dorongan Tupen: tekanan darah 3. Untuk melatih otot-otot
Setelah diberikan sebelum agar tidak kaku
tindakan mobilisasi dan 4. Agar pasien lebih
keperawatan selama kondisi umum mandiri dan keluarga
1 x 24 jam nyeri setelah mobilisasi dapat membantu klien
dapat teratasi dengan 3. Memberi bantuan dengan mandiri
kriteria hasil: kepada pasien 5. Untuk mempertahankan
1. Klien dapat untuk melakukan kemampuan mobilitas
beraktivitas latihan rentang pasien
2. Tidak nyeri saat gerak pasif dan
kaki diberi aktif
dorongan 4. Melatih pasien
dan keluarga
pasien tentang
gerakan ROM
5. Ajarkan 1. Untuk mengetahui
tehnik/cara perubahan suhu pasien
berpindah posisi 2. Untuk melakukan
(cara/posisi dari intervensi yang akan
tidur-duduk) dilakukan selanjutnya
3 11 September 2019 Deficit perawatan Tupan: 3. Agar pasien merasa
diri berhubungan Setelah diberikan 1. Memeriksa suhu aman dan nyaman
dengan status tindakan berkomunikasi dengan
tubuh pasien
kesehatan ditandai keperawatan selama perawat
dengan klien 1x24 jam deficit 2. menentukan 4. Agar klien merasa
mengatakan belum perawatan diri nyaman dan bersih
jumlah dan jenis
mandi dari saat teratasi
masuk rumah sakit, Tupen:
klien tercium bau Setelah diberikan bantuan yang
keringat, klien tindakan
dibutuhkan pasien
terlihat lusuh keperawatan selama
1 x 24 jam status 3. menyediakan
kesehatan teratasi
lingkungan yang
dengan kriteria hasil
: terapeutik dengan
1. Pasien merasa
memastikan
nyaman
2. Pasien terlihat hangat, santai,
fresh
dan personal
3. Pasien tidak
terlihat lusuh 4. fasilitasi klien
untuk mandi/
bantu klien mandi
 CATATAN IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny. S Ruang : Asal

Dx Medis : radikulopati lumbal dan diabetes mellitus No MR: 006988366

No No Dx Kep Tanggal/Jam Implementasi (Respon dan atau hasil) Paraf Evaluasi (SOAP) dan
Paraf
1 1 Rabu, 11 1. Mengobservasi TTV S Klien mengatakan
September 2019 R/TD: 120/80 mmHg nyeri sedikit
Pukul : 14.00 N : 90 x /menit berkurang dengan
S : 36,2 skala 6 (0-10)
R : 22 x /menit O Klien masih terlihat
kesakitan
Pukul : 16.00 2. Mengkaji nyeri secara komprehensip A Masalah teratasi
R/DS -Klien mengeluh nyeri sebagian
: dengan skala 7 (0-10) P Intervensi
-Nyeri seperti tersayat-sayat dilanjutkan dengan
-Nyeri pada kaki sebelah tindakan kolaborasi
kanan pemberian obat
-Nyeri yang dirasakan hilang analgetik golongan
timbul obat anti radang
Do : Klien tampak kesakitan non-steroid NSAID

Pukul : 16.00 3. Mengajarkan teknik relaksasi tarik nafas

dalam
R/ Klien mengikuti latihan teknik relaksasi

Kamis, 12 1. Mengobservasi TTV S Klien mengatakan

September 2019 R/TD: 142/92 mmHg nyeri sedikit
 Pukul : 13.30 R : 24 x /menit berkurang dengan
S : 36,2 skala 5 (0-10)
N : 97 x /menit O Klien tampak lebih
tenang
Pukul : 14.00 2. Mengkaji nyeri A Masalah teratasi
R/DS Klien mengatakan nyeri sebagian
: masih di angka 6 (0-10) P Intervensi
DO : Klien terlihat sedikit dilanjutkan dengan
kesakitan saat bergerak tindakan kolaborasi
pemberian obat
Pukul : 15.00 3. Mengajarkan teknik relaksasi meditasi analgetik golongan
R/ Klien dapat melakukannya obat anti radang
non-steroid NSAID
2 2 Rabu, 11 1. Melatih pasien untuk melakukan ROM S Klien mengatakan
September 2019 aktif pergerakan tidak
Pukul : 13.30 R/ Klien mengikuti latihan ROM terlalu sakit
O Klien tampak lebih
tenang
A Masalah teratasi
sebagian
P Intervensi
dilanjutkan dengan
melatih keluarga
pasien untuk
melakukan ROM

Kamis, 12 S Klien mengatakan

september 2019 1. Melatih kembali pasien dan melatih ada peningkatan
Pukul 14.00 keluarga untuk melakukan ROM pada aktivitas
R/ klien dan keluarga mengikuti latihan O Klien tampak lebih
yang dicontohkan tenang
 A Masalah teratasi
sebagian
P Intervensi
dilanjutkan dengan
mengajarkan
pasien dan keluarga
tehnik/cara
berpindah posisi.

3 3 11 September 2019 1. Mengkaji TTV klien S Klien mengatakan

Pukul 13.15 R/ TD : 142/92 belum mandi sejak
R: 20x/m masuk rumah sakit
N: 97x/m O Klien tampak lusuh
S: 36.0oc dan tercium bau
15.10 2. Mengkaji keadaan umum klien keringat
R/ klien tampak lusuh, dan tercium bau A Masalah belum
keringat teratasi
P Intervensi
dilanjutkan dengan
memandikan
pasien.

12 september 2019 1. Melakukan informed consent untuk

Pukul 14.30 memandikan klien S Klien mengatakan
R/ pasien sudah siap untuk mandi nyaman setelah
mandi
15.00 2. Memandikan pasien ditempat tidur O Klien tampak
R/ klien mengatakan nyaman dan tampak bersih dan tercium
bersih setelah mandi wangi
A Masalah teratasi
P Intervensi
dihentikan
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : .............................................................................................................. Ruang :

.......................................................................................................

Dx Medis : ............................................................................................................... No MR :
........................................................................................................

No Tanggal No Dx Kep Evaluasi (SOAPIER) Paraf

 “LELAHMU SEKARANG, KUNCI KESUKSESAN DI MASA YANG AKAN DATANG”

Ikhlaskan Jiwa, aku tahu kau pasti bisa.

Teruslah berjuang, agar kelak dapat memperoleh hasil yang memuaskan dari perjuanganmu.

Semangat ya sayangku

-Syahrul Ramadhan-