Check list untuk mengitung compliance rate

Check list untuk mengitung compliance rate

Taar,Mengetahui,
………………………….2019

Anggota
Ketua Tim Audit
Tim Audit

1.
2.
(…………………………………………………)
3.
4.
Check list untuk mengitung compliance rate
 Check list untuk mengitung compliance rate

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

NO KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI

AUDIT LAPANGAN AUDIT AUDIT

1. Standar 1.Apakah di ruang UGD

Akreditasi terdaat SOP dan mudah
Puskesmas
di baca oleh petugas
serta terdapat struktur
organisasi
2.Apakag di ruang UGD
terpampang jadwal piket
petugas dan di
dokumentasikan dengan
rapi
3.Apakah semua pasien
tercatat pada register
rawat jalan, rawat inap
dan register gawat
darurat dengan lengkap.
4.Apakah petugas
memakai APD pada saat
melakukan tindakan
5.Apakah petugas
melakukan recapping
setelah melaukan
tindakan injeksi.
6.Apakah petugas
memberikan inform
consent sebelum
melakukan tindakan
medis
7.Apakah ada prosedur
triase ?
Check list untuk mengitung compliance rate

8.Bagaimana pelaksanaan
triase gawat darurat, Jika
tidak dilakukan sesuai
prosedur, mengapa ?
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pelaksanaan triase sesuai
dengan prosedur ?
9. Bagaimana capaian
response time gawat
darurat, Jika tidak
tercapai mengapa ?
Adakah upaya yang
sudah dilakukan untuk
mengupayakan
response time </= 5
menit ?
10. Apakah pasien
mendapatkan prioritas
pelayanan menurut
kegawatannya ?
11. Apakah proses
sterilisasi sudah
dilakukan sesuai
dengan SPO?
12. Apakah prosedur
pemeriksaan dan
penilaian GCS sudah
dilakukan sesuai
dengan SPO ?
13. Apakah Prosedur
Check list untuk mengitung compliance rate

penanganan Pasien
Gawat Darurat Telah
dilaksanakan sesuai
dengan SPO ?
14. Apakah Prosedur
Observasi penderita
gawat darurat telah
dilaksanakan
berdasarkan SPO?
15. Apakah prosedur
pelayanan Visum telah
dilakukan sesuai
dengan SPO ?
16. Apakah langkah-
langkah pemeliharaan
peralatan telah
dilaksanakan
berdasarkan SPO ?

Auditee Auditor

( ) ( )

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

( diisi sesuai kegiatan berlaku
dalam SOP)
Check list untuk mengitung compliance rate