ASUHAN KEPERAWATAN

RUANG HEMODIALISA

Nama Mahasiswa : Sahril Sabirin

NIM : 2016.C.08a.0812
Ruang Praktek : Hemodialisa (HD)
Tanggal Praktek : 25 – 30 November 2019
Tanggal & Jam Pengkajian : 25 November 2019 & Jam 20 : 00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Suku/Bangsa : Dayak/ Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. T. Tilung X
Tgl MRS : 25/11/2019
Diagnosa Medis : CKD ON HD

B. RIWAYAT KESEHATAN / PERAWATAN PRE HD

1. Keluhan Utama :
Tn.S mengatakan badan terasa lemas, bagian perut terasa kencang karena adanya
penumpukan cairan.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Tn. S mengatakan awalnya menderita penyakit hipertensi. penyakit Hipertensi
berawal dari pola hidup dan kebiasaan makan klien yang tidak sehat. sekitar kurang
lebih 3 bulan yang lalu klien di rawat di RSUD dr. Doris sylvanus selama 1 minggu
di diagnosa menderita penyakit gagal ginjal kronis dan sejak saat itu sampai dengan
sekarang klien melakukan HD secara rutin 2 kali dalam seminggu yaitu pada hari
senin dan kamis.
 3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Klien mengatakan ia memiliki riwayat penyakit hipertensi. penyakit Hipertensi
berawal dari pola hidup dan kebiasaan makan klien yang tidak sehat. Tidak ada
riwayat operasi sebelumnya.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tn.S mengatakan di dalam keluarga memiliki riwayat penyakit Hipertensi

GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan:
= pasien = Pasien Tn. S
= Laki-lakn
= Perempuan
= Tinggal serumah
= Hubungan Keluarga

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Tn. S tampak lemah, kesadaran compos menthis, perut terlihat asites, berbicara
lancer, penampilan rapi, terpasang jarum fistula pada tangan kiri yang tersambung
dengan selang AVBL dan terhubung ke mesin dialiser.

2. Kepala
Tidak ada edema, bentuk kepala normal, wajah tidak ada pembengkakan, tidak ada
edema pada palpebral.

3. Mata
Fungsi penglihatan baik, gerakan bola mata normal, konjungtiva tidak anemis,
kornea bening, sclera putih, tidak memakai alat bantu penglihatan.
4. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tyroid teraba, massa tidak ada,
kelenjar limfe tidak teraba, mobilitas leher bebas.

5. Paru
Suara napas vaskuler, terdengar disemua lapang paru-paru, bersifat normal, nada
normal, tipe pernapasan dada dan perut, RR : 20x/menit.

6. Abdomen
Terlihat adanya asites, dengan lingkar perut 88 cm, Bising usus normal 14x/menit,
tidak ada jaringan parut.

7. Ekstremitas
Klien mampu menggerakan tubuhnya, kekuatan otot atas 5 5 bawah 5 5

8. Integument
Kulit tampak kering, tampak edema pada ekstremitas bawah/kaki, pitting edema
derajat II dengan kedalaman 3 mm dan waktu kembali CRT > 3 detik.

POLA KEBUTUHAN DASAR

- Pola makan / minum
Klien mengatakan nafsu makan baik mampu menghabiskan 1 porsi makanan, klien
minum air putih ± 1.000 cc/24 jam 4 – 5 gelas/ hari. Berat badan sekarang 65,5 kg
diet rendah protein tinggi kalori.

- Pola Istirahat
Klien mampu tidur dengan baik dan tenang dengan frekuensi tidur 1-2x/hari.

- Pola Aktivitas
Klien tidak dapat melakukan aktivitas yang berat, hanya berjalan disekitar rumah.

- Pola Eliminasi Uri / Bowel

Klien tidak menggunakan kateter, produksi urine kurang lebih 500 cc/24 jam atau
sekitar 3-4 kali /24 jam, warna urine kuning pekat.
 - Personal Hygiene
Kebersihan diri dilakukan oleh klien sendiri secara mandiri.

Tanda – tanda vital :

a. Suhu /T : 36,5ºC
b. Nadi /HR : 100 x/mnt
c. Pernapasan /RR : 22 x/mnt
d. Tekanan Darah /BP : 200/121 mmHg
e. BB Pre HD : 65,5 Kg

Setting Mesin

f. UF Goal : 1.500 ml
g. UF Rate : 0.41/jam
h. Time : 4 jam

D. INTRA HD
1. Suhu /T : 37ºC
2. Nadi /HR : 100 x/mnt
3. Pernapasan /RR : 21 x/mnt
4. Tekanan Darah /BP : 200/ 120 mmHg
5. Keluhan selama HD : Tidak ada

6. Nutrisi selama HD
a. Jenis makanan : Klien memakan biskuit
Jumlah : 6 potong
b. Jenis minuman : Teh manis, air putih
Jumlah : 1/2

Catatan Observasi Pasien selama Proses Hemodialisa

Paraf
Pasien Mesin Masalah / Tindakan
Petugas
Jam
Uf
TD N Resp QB UFG UFR
Removed

17.30 21
200/ 121 101 265 1.500 0.41
Wib
20.00 21
200/ 120 100 265 1.500 0.41
Wib

21.00 21
209/120 100 265 1.500 0.41

E. Post HD
1. Keadaan Umum :
Klien tampak tenang dan rileks, tampak lemah, akral teraba hangat.

2. Tanda – tanda Vital

a. Suhu / T : 37˚C
b. Nadi/HR : 100x/mnt
c. Pernapasan : 21x/ mnt
d. Tekanan Darah : 200/120 mmHg
e. BB Post HD : 62 Kg
f. Jumlah cairan yang dikeluarkan : -3 Kg

F. Perencanaan Pulang (Discharge Planning) :

1. Obat – obatan yang disarankan / Obat Rutin:
Hemapo

2. Makanan / Minuman yang dianjurkan (jumlah) :

Makanan yang dianjurkan yaitu makanan yang rendah garam/natrium, rendah
kalium, meningkatkan asupan protein. Jumlah dapat dikonsultasikan dengan ahli
gizi.

3. Rencana HD / Kontrol selanjutnya :

Klien menjalani Hemodialisa setiap hari senin malam dan kamis malam.
4. Catatan lain :
-

Data Penunjang
Tangga 25 November 2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
WBC 9.99 x 103/uL 4,00 - 10,00
RBC 2,11 x 106/uL 3,50 - 5,50
HGB 6,2 g/dL 11,0 - 16,0
PLT 102 x 103/uL 150 - 400

Jenis Hasil Satuan Nilai Normal

Pemeriksaan
Glukosa-Sewaktu - mg/dL <200
Ureum 231 mg/dL 21 – 53
Creatinin 24.55 mg/dL 0,7 – 1,5
Albumin - g/dL 3,5 – 5,5
Protein total 4,7 g/dL 6-8

Radiologi : Tidak ada

DLL : Tidak ada

Palangka Raya, November 2019

Sahril Sabirin
NIM : (2016.C.08a.0812)
 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN

KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
DATA OBYEKTIF
Penurunan volume urine, Kelebihan Volume Cairan
DS : Klien mengatakan
retensi cairan dan natrium.
bagian perut terasa kencang,
minum ± 1000cc/hari, dan penurunan laju filtrasi
BAK 2 – 4 kali/ 24 jam glomerolus
dengan produksi urin 500cc.

DO :
Kegagalan mempertahankan
 Terlihat asites dengan
lingkar perut 88 cm metabolism dan keseimbangan
cairan dan elektrolit
 Pitting edema berada pada
derajat II dengan
kedalaman 3 mm dan
waktu kembali lebih 3
Penumpukan toksik uremik
detik.
dalam darah
 BB pre HD : 65,5 kg

 Klien ada minum air putih

intra HD kurang lebih Volume cairan meningkat
150cc

Intake – output - iwl Kelebihan volume cairan

 IWL = 108

 1.150– 500 – 108 = 542cc

DS : Klien mengatakan Gagal Ginjal Kronik Gangguan Integritas Kulit

kulitnya terasan gatal dan
kering.
Sekresi protein terganggu
DO :

 Kien tampak menggaruk-

garuk tangannya Sindrom uremia

 Kulit tampak kering

 Kulit klien mengalami Perpostemia

kemerahan dan terkelupas

Pruritus
 PRIORITAS MASALAH

1. Kelebihan volume cairan b.d. retensi cairan d.d, klien mengalami edema pada tangan.
Ekstremitas atas bagian dextra dan sinistra tampak edema, edema II kedalaman 3 mm dan
waktu kembali CRT > 4 detik.
2. Gangguan integritas kulit b.d uretmia d.d klien tampak menggaruk kulitnya, dan kulit
tampak kering,
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. F

Ruang Rawat : Hemodialisa

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

1) Kelebihan volume cairan Setelah di lakukan tindakan 1) Observasi TTV (TD, Nadi, Respirasi), dan 1) Oedem menunjukan adanya kelebihan volume
b.d. retensi cairan d.d, keperawatan selama 1x4 jam, adanya oedem. cairan
klien mengalami edema diharapkan kelebihan volume 2) Observasi intake dan output 2) Agar keseimbangan antara intake dan output
pada tangan. Ekstremitas cairan teratasi.. Dengan 3) Anjurkan klien untuk membatasi cairan. tidak menyebabkan gangguan keseimbangan
atas bagian dextra dan kriteria hasil : 4) Lakukan dialysis sesuai kebutuhan indikasi cairan.
sinistra tampak edema, 5) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian 3) Untuk menurunkan sufusiensi renal dan
1) TTV dalam batasan
edema II kedalaman 3 diet rendah protein. retensi.
normal.
mm dan waktu kembali 4) Untuk mengetahui fungsi ginjal
TD : 150/80 mmhg
CRT > 4 detik. 5) Membuang bahan sisa yang bersifat racun di
N : 80x/menit
dalam tubuh.
RR : 20x/menit
2) Edema berkurang :
Pitting edema derajat 1
dengan kedalaman 2 mm.
2) Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan 1) Observasi kekeringan kulit, pruiritis, 1) Perubahan mungkin disebabkan oleh
b.d uretmia d.d klien perawatan 1x4 jam ekskoriasi dan infeksi. penurunan aktivitas, kelenjar keringat atau
tampak menggaruk diharapkan kerusakan 2) Observasi adanya petekie dan purpura. pengumpulan kalium dan fosfat pada lapisan
kulitnya, dan kulit tampak integritas kulit tidak terjadi 3) Anjurkan pasien agar memakai lotion kulit. kutaneus.
kering. dengan Kriteria Hasil : 4) Gunting kuku dan pertahankan kuku agar tetap 2) Perdarahan yang abnormal sering dihubungkan
pendek serta bersih. dengan penurunan jumlah dan fungsi plateet
1) Kulit tidak kering dan
5) Anjurkan dalam pemberian pelembab / body akibat uremia.
terkelupas.
lotion. 3) Menjaga kulit agar tetap lembab dan
2) Kulit pasien tidak gatal-
6) Kolaborasi dalam pemberian anti pruritus. mengurangi kekurangan pada kulit.
gatal
4) Kuku panjang menyebabkan luka pada area
kulit saat terjadi pruritus.
5) Agar kulit lembab dan tidak kering.
6) Mengurangi stimulus gatal pada kulit.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Senin, 25 Nov 2019 1) Mengobservasi TTV (TD, Nadi, Respirasi), dan adanya S : Klien mengatakan tangannya masih bengkak
Pukul 22 : 11 WIB oedem. O :
2) Mengobservasi intake dan output
Intra HD :
3) Menganjurkan klien untuk membatasi cairan.
4) Melakukan dialysis sesuai kebutuhan indikasi TD : 200/120 mmhg

5) Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian diet rendah N : 100x/menit

protein. RR : 21x/menit

- Klien ada minum air putih ±150 cc.

Post HD : Sahril Sabirin

TD : 209/120 mmhg

N : 100x/menit

RR : 21x/menit

- Oedem pada bagian perut berkurang.

- Pitting edema derajat 1 dengan kedalaman 2 mm,
capilary refill 3 detik.
- Terlihat asites dengan lingkar perut 83 cm

- BB post HD : 62 kg
 A : Masalah Teratasi Sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

1) Mengobservasi kekeringan kulit, pruiritis, ekskoriasi S : Klien mengatakan gatalnya sedikit berkurang.
Senin, 25 Nov 2019
dan infeksi.
O:
Pukul 22 : 11 WIB 2) Mengobservasi adanya petekie dan purpura.
3) Menganjurkan pasien agar memakai lotion kulit. Intra HD :
4) Menggunting kuku dan pertahankan kuku agar tetap TD : 200/120 mmhg
pendek serta bersih.
N : 100x/menit
5) Menganjurkan dalam pemberian pelembab / body
RR : 21x/menit
lotion.
- Turgor kulit tidak elastis.
- Kulit tampak kering.
Post HD :

TD : 209/120 mmhg

N : 100x/menit

RR : 21x/menit

A : Masalah teratasi sebagian.

P : Pertahankan intervensi.

- Anjurkan pasien agar memakai lotion kulit.

- Menganjurkan dalam pemberian pelembab / body
lotion.