1.

b Klasifikasi Data

Nama Pasien : ................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ................................................. No Rekam Medis: ............................................

Nama/
N N
Tanggal Data Subjektif Data Objektif Tanda
o o
Tangan
 2. Diagnosis Keperawatan

2.a Analisis Data

Nama Pasien : ................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ................................................. No Rekam Medis: ............................................

Problem/ Masalah*) Nama/

No Tanggal Data (Kode Diagnosis Sesuai Tanda
SDKI) Tangan
2.b Pathway Kasus

Nama Pasien : ................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ................................................. No Rekam Medis: ............................................

2.c Diagnosis Keperawatan dan Prioritas Masalah

Nama Pasien : ................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ................................................. No Rekam Medis: ............................................

Kode Nama/
Diagnosis Keperawatan
No**) Tanggal Diagnosis Tanda
(Masalah + Penyebab + Data (DS+DO))
(SDKI) Tangan

**) Sesuai Prioritas masalah

 4. Tindakan Keperawatan

4.a Catatan Keperawatan (Nursing Note)

Hari/Tanggal : ..................................................

Nama Pasien : ................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ................................................. No Rekam Medis: ............................................

Kode Nama/
Jam Tindakan Diagnosis Tanda
(SDKI) Tangan
 5. Evaluasi Keperawatan

Hari/Tanggal : ..................................................

Nama Pasien : ................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ................................................. No Rekam Medis: ............................................

Kode Nama/
Jam Diagnosis Evaluasi Keperawatan Tanda
(SDKI) Tangan
D.0008 S:
Penurunan
Curah
Jantung
O:
TD 80/50 mmHg

A:
0400: Keefektifan pompa jantung
040001: Tekanan Darah Sistol (3)
040019: Tekanan Dara Diastol
040006: Denyut Nadi Perifer
040022: Keseimbangan Intake dan Output dlm 24 Jam
040011: Suara Jantung Abnormal
040012: Angina (3)
040023: Dyspnoe saat istirahat

0802:Tanda-Tanda Vital
080201: Suhu Tubuh
080202: Irama Jantung Apikal
080203: Denyut Nadi Radial
080210: Irama Pernapasan
080209: Tekanan Nadi

1617: Manajemen Diri: Penyakit Arteri Koroner

161701: Menerima Diagnosis
161705: Melakukan aturan pengobatan yg diresepkan

P:
4044: Perawatan Jantung Akut
2300: Pemberian Obat
3320: Terapi Oksigen
4130: Monitor Cairan
4260: Pencegahan Syok
6680: Monitor Tanda Tanda Vital
0840: Pengaturan Posisi
4200: Terapi Intravena
 Kode Nama/
Jam Diagnosis Evaluasi Keperawatan Tanda
(SDKI) Tangan
4.a Lembar Observasi Komprehensif

Hari/Tanggal : ..................................................

Nama Pasien : ................................................ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

Tanggal Lahir : ................................................. No Rekam Medis: ............................................