DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUNGO

UPTD PUSKESMAS RIMBO TENGAH

Jl. Poros Dusun Sungai Buluh Kec.Rimbo Tengah Kab. Bungo Hp. 085669474379
Email : puskesmas.rimteng@gmail.com

No. Abjad :
NAMA PASIEN : ……………………….…………
NAMA IBU : …………………………….
JENIS KELAMIN : L/ P
PEKERJAAN : …………………………………. ALAMAT : ………………………….….
UMUR : …… BLN / TH ……….………………..…
NAMA KK : …………………………..…...… PESERTA : ASKES/ JKN / UMUM……..
STATUS : KK / I / A /…. /……………….... NO.KARTU : …………………….………

ANAMNESE
TANGGAL (Subjective+Objective+Assesment DIAGNOSA THERAPY KET
)
 ANAMNESE
TANGGAL DIAGNOSA THERAPY KET
(Subjective+Objective+Assesment)