Lampiran 1

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

Pola Tidur pada Lansia di Puskesmas Payolansek Kota Payakumbuh Sumatera Barat

Oleh

Hasnelidawati (111121006)

Saya adalah mahasiswa S-1 Keperawatan, Fakultas Keperawatan Universitas

Sumatera Utara Medan yang sedang melaksanakan penelitian dengan tujuan untuk
mengetahui dan mendapatkan informasi tentang pola tidur pada lansia di Puskesmas
Payolansek Kota Payakumbuh Sumatera Barat yang merupakan salah satu syarat
dalam menyelesaikan mata kuliah skripsi.

Bapak/Ibu dapat berpartisipasi secara sukarela dalam penelitian ini dengan

cara menjawab kuesioner yang akan diberikan oleh peneliti selama 25 menit dan
menyerahkan kuesioner pada peneliti jika selesai diisi. Saya mengharapkan jawaban
Bapak/Ibu berikan sesuai dengan yang Bapak/Ibu alami tanpa dipengaruhi oleh orang
lain. Peneliti akan mendampingi Bapak/Ibu selama proses pengisian kuisioner.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan hanya akan dipergunakan untuk pengembangan
ilmu keperawatan dan saya menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas Bapak/Ibu.
Bapak/Ibu bebas untuk ikut menjadi responden ataupun menolak tanpa adanya sangsi
apapun.

Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi peserta penelitian ini, silahkan Bapak/Ibu

menandatangani formulir ini.

Tanda tangan responden :

Tanggal :
Kode responden :

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 2

KUISIONER PENELITIAN
POLA TIDUR PADA LANSIA DI PUSKESMAS PAYOLANSEK
KOTA PAYAKUMBUH SUMATERA BARAT

Kode :
Tanggal/waktu :

Kuisioner Data Demografi

Petunjuk : Bapak/Ibu akan ditanyakan informasi tentang data pribadi

Jawablah pertanyaan berikut ini sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu sebenarnya

1. Apakah Bapak/Ibu saat ini dalam keadaan sehat?

1. Ya 2. Tidak
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki
2. Perempuan
4.. Suku : 1. Minang 3. Batak
2. Jawa
5. Agama : 1. Islam 3. Hindu
2. Kristen 4. Budha
4. Pendidikan : 1. Tidak sekolah
2. SD
3. SMP
4. SLTA
5. Perguruan Tinggi

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 2 (lanjutan)
Kuesioner Kualitas Tidur Lansia
Petunjuk : Bapak/Ibu akan ditanyakan informasi tentang kualitas tidur yang
menggambarkan kondisi tidur Bapak/Ibu yang sebenarnya tadi malam.

1. Berapa jumlah waktu Bapak/Ibu tidur malam hari?

1.˂ 5 jam 3. > 6-7 jam
2. 5-6 jam 4. > 7 jam

2. Berapa lamakah waktu yang Bapak/Ibu butuhkan untuk dapat tertidur malam
hari?
1. > 60 menit 3. > 15-30 menit
2. > 30-60 menit 4. ˂ 15 menit

3. Berapa kali kah Bapak/Ibu terbangun selama tidur malam hari?

1. > 5 kali 3. > 1-2 kali
2. > 3-4 kali 4. Tidak ada

4. Bagaimana perasaan Bapak/Ibu saat bangun pagi hari?

1. Sangat mengantuk 3. Sedikit mengantuk
2. Mengantuk 4. Merasa segar dan bersemangat

5. Bagaimanakah kedalaman tidur Bapak/Ibu malam hari?

1. Sebentar terbangun 3. Tidur tapi tidak nyenyak
2. Tidur dan terbangun 4. Tidur sangat nyenyak

6. Apakah Bapak/Ibu merasa puas dengan tidur malam hari?

1. Tidak puas 3. Sedang
2. Sedikit puas 4. Sangat puas

7. Apakah Bapak/Ibu merasa mengantuk pada siang hari?

1. Sangat mengantuk 3. Sedikit mengantuk
2. Sedang 4. Tidak ada

8. Apakah Bapak/Ibu merasa kualitas tidurnya sudah baik?

1. Ya 2. Tidak

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
 Lampiran 3
Statistics
Umur Jenis kelamin Suku Agama Pendidikan
N Valid 63 63 63 63 63
Missing 0 0 0 0 0
Mean 70.95 1.62 1.02 1.00 2.70
Std. Deviation 4.923 .490 .126 .000 1.116

Jenis kelamin
Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid Laki-laki 24 38.1 38.1 38.1
Perempuan 39 61.9 61.9 100.0
Total 63 100.0 100.0

Suku
Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid Minang 62 98.4 98.4 98.4
Jawa 1 1.6 1.6 100.0
Total 63 100.0 100.0

Agama
Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid Islam 63 100.0 100.0 100.0

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 3 lanjutan

Pendidikan
Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid Tidak sekolah 5 7.9 7.9 7.9
SD 30 47.6 47.6 55.6
SMP 13 20.6 20.6 76.2
SLTA 9 14.3 14.3 90.5
Perguruan 6 9.5 9.5 100.0
Tinggi
Total 63 100.0 100.0

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 3 Lanjutan

Statistics

Waktu Perasaan

Total jam untuk Frekuensi segar

tidur memulai terbangun bangun Kedalaman

malam hari tidur malam pagi tidur Kepuasan tidur Mengantuk disiang hari Kualitas tidur

N Valid 63 63 63 63 63 63 63 63

Missing 0 0 0 0 0 0 0 0

Mean 5.51 50 3.08 2.71 2.59 2.27 2.05 1.30

Std. Deviation 1.169 25.129 .989 .705 .663 .745 1.038 .463

Range 5 105 6 3 3 3 3 1

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 3 lanjutan
Total jam tidur malam hari
Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid <5 jam 7 11.1 11.1 11.1
>5-6 jam 43 68.3 68.3 79.4
>6-7 jam 13 20.6 20.6 100.0
Total 63 100.0 100.0

Waktu untuk memulai tidur

Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid >60 menit 5 7.9 7.9 7.9
>30-60 58 92.1 92.1 100.0
menit
Total 63 100.0 100.0

Frekuensi terbangun malam

Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid >5 kali 3 4.8 4.8 4.8
>3-4 kali 46 73.0 73.0 77.8
>1-2 kali 13 20.6 20.6 98.4
tidak ada 1 1.6 1.6 100.0
Total 63 100.0 100.0

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 3 lanjutan
Perasaan segar bangun pagi
Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid sangat mengantuk 4 6.3 6.3 6.3
mengantuk 15 23.8 23.8 30.2
sedikit mengantuk 39 61.9 61.9 92.1
merasa segar dan 5 7.9 7.9 100.0
bersemangat
Total 63 100.0 100.0

Kedalaman tidur
Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid sebentar terbangun 2 3.2 3.2 3.2
tidur dan terbangun 26 41.3 41.3 44.4
tidur tapi tidak 31 49.2 49.2 93.7
nyenyak
tidur sangat nyenyak 4 6.3 6.3 100.0
Total 63 100.0 100.0

Kepuasan tidur
Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid tidak puas 8 12.7 12.7 12.7
sedikit puas 33 52.4 52.4 65.1
sedang 19 30.2 30.2 95.2
sangat puas 3 4.8 4.8 100.0
Total 63 100.0 100.0

Mengantuk disiang hari

Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid sangat 30 47.6 47.6 47.6
mengantuk
sedang 2 3.2 3.2 50.8
sedikit 29 46.0 46.0 96.8
mengantuk
tidak ada 2 3.2 3.2 100.0

Universitas Sumatera Utara

 Mengantuk disiang hari
Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid sangat 30 47.6 47.6 47.6
mengantuk
sedang 2 3.2 3.2 50.8
sedikit 29 46.0 46.0 96.8
mengantuk
tidak ada 2 3.2 3.2 100.0
Total 63 100.0 100.0

Kualitas tidur
Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid iya 44 69.8 69.8 69.8
tidak 19 30.2 30.2 100.0
Total 63 100.0 100.0

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 10

CURRICULUM VITAE

Nama : Hasnelidawati
Tempat/ Tanggal Lahir : Payakumbuh/ 17 Maret 1977
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jln Tan Malaka no 43 Bunian Payakumbuh
Riwayat Pendidikan :
1. SDN 03 Payakumbuh (1991)
2. SLTP Negeri 1 Payakumbuh (1993)
3. SMA Negeri 1 Payakumbuh (1996)
4. DIII Keperawatan Perintis Bukittinggi (2000)
5. S1 Ekstensi Keperawatan Fakultas Keperawatan USU (2011)

Universitas Sumatera Utara