PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAE NAKENG
Alamat : Jalan Trans Ruteng-Labuan Bajo, Kel. Tangge, Kec. Lembor, Kab. Manggarai Barat

FORMAT PERMINTAAN DAN PEMAKAIAN OBAT / BHP /ALKES

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur/BB :
Alamat :
Ruangan : UNIT GAWAT DARURAT (UGD)
Diagnosa :
JUMLAH PARAF PETUGAS KET
NO TGL SAT DOSIS/CARA
NAMA OBAT/BHP/ALKES PERMINTAAN PEMBERIAN PEMBERIAN PERAWAT FARMASI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Perawat UGD, Petugas Farmasi.

(……………………..) (………………………..)

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAE NAKENG
Alamat : Jalan Trans Ruteng-Labuan Bajo, Kel. Tangge, Kec. Lembor, Kab. Manggarai Barat

FORMAT PERMINTAAN DAN PEMAKAIAN OBAT / BHP /ALKES

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur/BB :
Alamat :
Ruangan : UNIT GAWAT DARURAT (UGD)
Diagnosa :
JUMLAH PARAF PETUGAS KET
NO TGL SAT DOSIS/CARA
NAMA OBAT/BHP/ALKES PERMINTAAN PEMBERIAN PEMBERIAN PERAWAT FARMASI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Perawat UGD, Petugas Farmasi.

(……………………..) (………………………..)