Anda di halaman 1dari 2

Nama Pasien:

Tempat Tanggal Lahir:


ASESMEN Jenis Kelamin
No RM
AWAL
RSUD BERIMAN
Jl. May Jend Sutoyo RT.01 No.30 Gn. Sari Ulu
Telp.(0542)792022,792028, 792029, 792032, 792033
KEPERAWATAN
email :rsud_bpn@gmail.com Tanggal Masuk:…………………… Jam…..
Ruang : …………………….
Keluhan:

Riwayat Kesehatan/Perawatan: Bartel Index


ADL Pengukuran Nilai
Penanggung jawab perawatan: Makan 0= tidak mampu
1= dibantu
Tanda-tanda Vital:
2= mandiri
TD: mm/Hg S: …. °C P:….x/mnt Nadi:……..x/mnt
Mandi 0= dibantu
Gol Darah: □O □B □A □ AB 1= mandiri
Riwayat Alergi: Berhias 0= dibantu
o Obat……………………………Reaksi………………………………………. 1= mandiri
o Makanan………………………Reaksi………………………………………. Berpaka 0= dibantu total
o Debu………………………… Reaksi……………………………………… ian 1= dibantu sebagian
o Lain…………………………………………………………………….. 2= mandiri
BAK 0= inkontinen/pakai Kateter
Nyeri: 1= kadang inkontinen (1 x24
jam)
0= kontinen
BAB 0= inkontinen
1= kadang inkontinen /
Provokasi (P):………………………………………………………………… konstipasi
Quality (Q) :………………………………………………………………… 2= tidak ada masalah
Radius (R)……………………………………………………………………
Toileting 0= tergantung total
Severity (S):…………………………………………………………………..
1= dibantu sebagian
Time (T):……………………………………………………………………...
2= mandiri
Screening Nutrisi: Tranfer 0= tidak mampu
1. Apakah indeks masa Tubuh (IMT) ≤ 18,5 kg/m² : □ Ya □ Tidak 1= dibantu lebih dari 1 org
2. Apakah kehilangan berat badan 5% dalam waktu 3 bulan:□ Ya □ Tidak untuk duduk
3. Apakah asupan makan kurang dalam 1 minggu terakhir: □ Ya □ Tidak 2= dibantu satu org
4. Apakah menderita penyakit yang berat : □ Ya □ Tidak 3= mandiri
(jika jawaban Ya 1 atau lebih dilanjutkan asesmen lanjut Gizi) Mobilisa 0= tidak mampu
Skala Branden: si 1= kursi roda
Pengukuran Rincian Nilai 2= dibantu 1 org
Persepsi Sensorik 1. terbatas total 3=mandiri walau pakai alat
2. Sangat terbatas bantu
3. Sedikit terbatas Naiktan 0= tidak mampu
4. Tidak ada gga 1= dibantu & alat bantu
gangguan 2= mandiri
Kelembapan 1. Kelembapan kulit TOTAL
kostan 20 : Mandiri;
2. Sangat lembab 12-19: Self Care;
3. Kadang Lembab 9-11: Partial Care
4. Tidak lembab 0-8: Total Care
Aktifitas 1. Tirah Baring RisikoJatuh
2. Duduk Pengukura Rincian Nilai
3. Kadang-kadang n
berjalan Riwayat (25) Ya (kurang 3 bln)
4. Sering berjalan Jatuh ( 0 ) Tidak
Mobilisasi 1. Imobilisasi total
2. Sangat terbatas
3. Agak terbatas Diagnosis (15) Lebih dari 1 Dx
4. Tidak terbatas Sekunder ( 0) Hanya satu Dx
Nutrisi 1. Buruk Alat Bantu (30) Berpegangan sekitar
2. Kurang Jalan (15) Alat bantu kruk/kursi roda
3. Cukup (0) Bed Rest
4. Baik
Gesekan/robekan 1. Bermasalah Terapi IV (20)Terpasang IV Line
2. Risiko Masalah (0) TidakTerpasang
3. Tidak masalah Cara (20) Tertatih
Berjalan (10) Lemah
Risk InjuriTekan< 16 TOTAL (0) Normal
PengkajianPsikososial Status (20) Tidak memahami
□ Cemas □Sedih □Ketidakberdayaan □Lain-lain…………………………... Mental keterbatasan
Sosial: □ tidak ada masalah □ ada masalah……………………………….. (0) memahami Keterbatasn
Budaya dan Nilai terkait Perawatan Kebutuhan…………………………............ TOTAL
Spiritual:………………………………………………………………………………. TidakBerisiko 0-24 Risiko RENDAH 25-50 Risiko
Agama :……………………………………………………………………............... TINGGI = 51
Kebutuhan Edukasi:
Pendidikan: □ SD □ SMA □S1 □S2 □S3
Kemampuan Kognitif: □ Tidak ada masalah □ Ada Masalah……………………
Motivasi menerima edukasi: □ Tidak Ada Masalah □ Ada Masalah……………
Keterbatasan Fisik: □ Tidak ada Masalah □ Ada masalah……………………… Kebutuhan ADL
Kebutuhan Penerjemah: □ Tidak □Ya…………………………………………….. Tidur: Lama………. Pola………………..
Perencanaan Pulang: Keluhan : …………………………………………………
□ Informasi kondisi Rumah………………………………………………. Tumbuh Kembang:……………………………………..
□ Keluarga yang merawat/Support System………………………………. Rekreasi …………………………………………………
□ Tranportasi Keamanan : □ TAK □Kelompok Risiko Tinggi
□ Pertolongan dalam kondisi sakit……………………………………….. Bentuk Pengamanan………………….
□Asuransi Restrain……………………………….
Kebutuhan Bermain dan belajar……………………
Pengkajian Fisik Pernafasan:
Sistem Persyarafan Frekwensi: ……………………………………..
Kesadaran □ Compos Mentis □Samnolen □Soporkoma □Koma Suara Nafas □Vesikuler □Bronkovesikuler
GCS: E………… M…………… V:………………. □ wheezing □Ronkhi…………….
Pupil □Isokor □Anisokor Ukuran…………..ReflekCahaya □ + □ – Irama □ regular □ireguler
Komunikasi □Tak Ada Masalah □Masalah Pola Nafas □Tak Ada Masalah □Tachipnoue
Ekstremitas □Tak Ada Masalah □Kelemahan…………. □Bradipnue □Apnoue
Kekuatan otot: Nyeri dada………………………
Lain-lain…………
Kardiovaskuler
Auskultasi: □ TAK □Masalah…………
Reflek …………………………. Lain-lain……………. Irama □ TAK □Takikardi □Bradikardi
Lain-lain………………….
Termoregulasi Endokrin
□Hipertermi □Hipotermia □menggigil □ Lain-lain………….. □ Gula Darah PP……….□ Sewaktu……….
Mata □ Gura Darah Puasa………
□ Alat bantu…………………………………………………… □ Hipertiroid
□ Keluhan…………………………………………………….. □ Hipotiroid
Telinga □ Lain-lain……………….
□ Alat Bantu………………………………………………….. Muskuloskeletal
□ Keluhan……………………………………………………. □ Fraktur………………………….
Gastrointestinal □ Masalah…………………………….
□ mual………………………………...□ muntah…………………… □ Parese………………………………….
□ nyeri ulu hati……………………………………………………… □ Plegi…………………………………..
Gigi Mulut □ Lain-lain………………………………
□ Kebersihan………………………….□ Caries………………………. Integumen
□ Gigi…………………………………□ Lidah………………………. □ kebersihan…………………………….
□ Bibir……………………………….. □ Lain-lain □ keluhan……………………………….
Bowel □ Lain-lain……………………………….
□ diare…………………………………□frekwensi……………………….. Perineal
□ konstipasi……………………………□inkontenensia…………………… □Kebersihan……………….
□ Lain-lain………………………… □Keluhan…………………….
Ginjal dan Perkemihan Seksualitas
□ Nyeri pinggang……………………………………… □Keluhan…………….
□ Urin……………………………………………………. Informasi lain:………………………………………..
□ Pola berkemih……………………………………
□ Lain-lain……………………………………..
Yang Melakukan Assesmen
Nama Perawat :
Tanggal, Jam :
Tanda Tangan : ………………………………………....

Anda mungkin juga menyukai