ASESMEN Jenis Kelamin No RM AWAL RSUD BERIMAN Jl. May Jend Sutoyo RT.01 No.30 Gn. Sari Ulu Telp.(0542)792022,792028, 792029, 792032, 792033 KEPERAWATAN email :rsud_bpn@gmail.com Tanggal Masuk:…………………… Jam….. Ruang : ……………………. Keluhan:
Riwayat Kesehatan/Perawatan: Bartel Index
ADL Pengukuran Nilai Penanggung jawab perawatan: Makan 0= tidak mampu 1= dibantu Tanda-tanda Vital: 2= mandiri TD: mm/Hg S: …. °C P:….x/mnt Nadi:……..x/mnt Mandi 0= dibantu Gol Darah: □O □B □A □ AB 1= mandiri Riwayat Alergi: Berhias 0= dibantu o Obat……………………………Reaksi………………………………………. 1= mandiri o Makanan………………………Reaksi………………………………………. Berpaka 0= dibantu total o Debu………………………… Reaksi……………………………………… ian 1= dibantu sebagian o Lain…………………………………………………………………….. 2= mandiri BAK 0= inkontinen/pakai Kateter Nyeri: 1= kadang inkontinen (1 x24 jam) 0= kontinen BAB 0= inkontinen 1= kadang inkontinen / Provokasi (P):………………………………………………………………… konstipasi Quality (Q) :………………………………………………………………… 2= tidak ada masalah Radius (R)…………………………………………………………………… Toileting 0= tergantung total Severity (S):………………………………………………………………….. 1= dibantu sebagian Time (T):……………………………………………………………………... 2= mandiri Screening Nutrisi: Tranfer 0= tidak mampu 1. Apakah indeks masa Tubuh (IMT) ≤ 18,5 kg/m² : □ Ya □ Tidak 1= dibantu lebih dari 1 org 2. Apakah kehilangan berat badan 5% dalam waktu 3 bulan:□ Ya □ Tidak untuk duduk 3. Apakah asupan makan kurang dalam 1 minggu terakhir: □ Ya □ Tidak 2= dibantu satu org 4. Apakah menderita penyakit yang berat : □ Ya □ Tidak 3= mandiri (jika jawaban Ya 1 atau lebih dilanjutkan asesmen lanjut Gizi) Mobilisa 0= tidak mampu Skala Branden: si 1= kursi roda Pengukuran Rincian Nilai 2= dibantu 1 org Persepsi Sensorik 1. terbatas total 3=mandiri walau pakai alat 2. Sangat terbatas bantu 3. Sedikit terbatas Naiktan 0= tidak mampu 4. Tidak ada gga 1= dibantu & alat bantu gangguan 2= mandiri Kelembapan 1. Kelembapan kulit TOTAL kostan 20 : Mandiri; 2. Sangat lembab 12-19: Self Care; 3. Kadang Lembab 9-11: Partial Care 4. Tidak lembab 0-8: Total Care Aktifitas 1. Tirah Baring RisikoJatuh 2. Duduk Pengukura Rincian Nilai 3. Kadang-kadang n berjalan Riwayat (25) Ya (kurang 3 bln) 4. Sering berjalan Jatuh ( 0 ) Tidak Mobilisasi 1. Imobilisasi total 2. Sangat terbatas 3. Agak terbatas Diagnosis (15) Lebih dari 1 Dx 4. Tidak terbatas Sekunder ( 0) Hanya satu Dx Nutrisi 1. Buruk Alat Bantu (30) Berpegangan sekitar 2. Kurang Jalan (15) Alat bantu kruk/kursi roda 3. Cukup (0) Bed Rest 4. Baik Gesekan/robekan 1. Bermasalah Terapi IV (20)Terpasang IV Line 2. Risiko Masalah (0) TidakTerpasang 3. Tidak masalah Cara (20) Tertatih Berjalan (10) Lemah Risk InjuriTekan< 16 TOTAL (0) Normal PengkajianPsikososial Status (20) Tidak memahami □ Cemas □Sedih □Ketidakberdayaan □Lain-lain…………………………... Mental keterbatasan Sosial: □ tidak ada masalah □ ada masalah……………………………….. (0) memahami Keterbatasn Budaya dan Nilai terkait Perawatan Kebutuhan…………………………............ TOTAL Spiritual:………………………………………………………………………………. TidakBerisiko 0-24 Risiko RENDAH 25-50 Risiko Agama :……………………………………………………………………............... TINGGI = 51 Kebutuhan Edukasi: Pendidikan: □ SD □ SMA □S1 □S2 □S3 Kemampuan Kognitif: □ Tidak ada masalah □ Ada Masalah…………………… Motivasi menerima edukasi: □ Tidak Ada Masalah □ Ada Masalah…………… Keterbatasan Fisik: □ Tidak ada Masalah □ Ada masalah……………………… Kebutuhan ADL Kebutuhan Penerjemah: □ Tidak □Ya…………………………………………….. Tidur: Lama………. Pola……………….. Perencanaan Pulang: Keluhan : ………………………………………………… □ Informasi kondisi Rumah………………………………………………. Tumbuh Kembang:…………………………………….. □ Keluarga yang merawat/Support System………………………………. Rekreasi ………………………………………………… □ Tranportasi Keamanan : □ TAK □Kelompok Risiko Tinggi □ Pertolongan dalam kondisi sakit……………………………………….. Bentuk Pengamanan…………………. □Asuransi Restrain………………………………. Kebutuhan Bermain dan belajar…………………… Pengkajian Fisik Pernafasan: Sistem Persyarafan Frekwensi: …………………………………….. Kesadaran □ Compos Mentis □Samnolen □Soporkoma □Koma Suara Nafas □Vesikuler □Bronkovesikuler GCS: E………… M…………… V:………………. □ wheezing □Ronkhi……………. Pupil □Isokor □Anisokor Ukuran…………..ReflekCahaya □ + □ – Irama □ regular □ireguler Komunikasi □Tak Ada Masalah □Masalah Pola Nafas □Tak Ada Masalah □Tachipnoue Ekstremitas □Tak Ada Masalah □Kelemahan…………. □Bradipnue □Apnoue Kekuatan otot: Nyeri dada……………………… Lain-lain………… Kardiovaskuler Auskultasi: □ TAK □Masalah………… Reflek …………………………. Lain-lain……………. Irama □ TAK □Takikardi □Bradikardi Lain-lain…………………. Termoregulasi Endokrin □Hipertermi □Hipotermia □menggigil □ Lain-lain………….. □ Gula Darah PP……….□ Sewaktu………. Mata □ Gura Darah Puasa……… □ Alat bantu…………………………………………………… □ Hipertiroid □ Keluhan…………………………………………………….. □ Hipotiroid Telinga □ Lain-lain………………. □ Alat Bantu………………………………………………….. Muskuloskeletal □ Keluhan……………………………………………………. □ Fraktur…………………………. Gastrointestinal □ Masalah……………………………. □ mual………………………………...□ muntah…………………… □ Parese…………………………………. □ nyeri ulu hati……………………………………………………… □ Plegi………………………………….. Gigi Mulut □ Lain-lain……………………………… □ Kebersihan………………………….□ Caries………………………. Integumen □ Gigi…………………………………□ Lidah………………………. □ kebersihan……………………………. □ Bibir……………………………….. □ Lain-lain □ keluhan………………………………. Bowel □ Lain-lain………………………………. □ diare…………………………………□frekwensi……………………….. Perineal □ konstipasi……………………………□inkontenensia…………………… □Kebersihan………………. □ Lain-lain………………………… □Keluhan……………………. Ginjal dan Perkemihan Seksualitas □ Nyeri pinggang……………………………………… □Keluhan……………. □ Urin……………………………………………………. Informasi lain:……………………………………….. □ Pola berkemih…………………………………… □ Lain-lain…………………………………….. Yang Melakukan Assesmen Nama Perawat : Tanggal, Jam : Tanda Tangan : ………………………………………....