CEK LIST PEMELIHARAAN INSTALASI GAS MEDIS

RSUD TEBET

TANGGAL PEMERIKSAAN : TAHUN :

BRANCH : ……………….. TYPE :
MEREK : ………………..

: STANDARD DATA KETERANGAN

ITEM INSPEKSI
1 Tabung Liquide Diakses Bisa Tidak Bisa
Panel Indikator Tidak bocor Bocor Tidak
Outlet (atas) Tidak Retak Retak Tidak
Batang Pilar Tidak Aus Aus Tidak
Alur Nozel Tidak Aus Aus Tidak
Mur Operasi Ada Ada Tidak Ada
Kunci hidran
2 Central Gas Tutup Ada Ada Tidak
Sambungan Selang Baik Baik Tidak
Roda Pemutar Ada Ada Tidak
Katup Katup Baik Baik Tidak

3 Pemipaan
Baik Baik Rusak
Kondisi Katup
Baik Baik Rusak
Kontrol
Baik Baik Rusak
Gantungan Alat
Baik Baik Rusak
Supersvisi
4 Selang Baik Baik Rusak
Kondisi Baik Baik Rusak
Kopling Baik Baik Rusak
Gasket Tersambung Tersambung Tidak
Koneksi
5 Nozel Selang
Baik Baik Rusak
Kondisi Kabel Ganti Tidak
Service Baik Baik Rusak
Kondisi Steker Ganti Tidak
Service
6 Alat Penyimpan Selang
Erat Erat Tidak Erat
Koneksi Kabel
7 Pompa
Berfungsi Berfungsi Tidak
Sistem Pompa Berfungsi Berfungsi Tidak
Hidrolik Berfungsi Berfungsi Tidak
Elektrikal Berfungsi Berfungsi Tidak
Transmisi Mekanik Baik Baik Tidak
Panel Kontrol Berfungsi Berfungsi Tidak
Motor Listrik

8 Komponen
Baik Baik Tidak
Katup-katup yang disegel
Baik Baik Tidak
Katup-katup yang digembok Baik Baik Tidak
Katu-katup Penahan Balik Baik Baik Tidak
Katup Pembuangan Baik Baik Tidak
Katup Pengatur Baik Baik Tidak
Ruangan Saklar Berfungsi Berfungsi Tidak/Rusak
 9 Reservoir
Kondisi air di dalam Baik Baik Kotor
tangki Katup kontrol Baik Baik Tidak
Tinggi air Max
Stuktur penopang Kuat Kuat Lemah
Tangga dan platform
Sambungan ekspansi Erat Erat Tidak Erat
(expantion joint)Interior
Baik Baik Tidak
Katup penahan
balik(check valve)
Alarm tinggi air Berfungsi Berfungsi Tidak
Berfungsi Berfungsi Tidak
Indikator tinggi air
Baik Baik Tidak
Katup penahan
balik(check valve)
10 Kebersihan
Rumah Pompa Bersih Bersih Kotor
Ruang Pompa Bersih Bersih Kotor
Ventilasi Bersih Bersih Kotor
Pompa Bersih Bersih Kotor
Keterangan / Temuan/Tindakan Operasi : Pelaksana :

Atasan Pelaksana :