Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Bulan :
Kabupaten : Tahun
Provinsi :

No Tgl Nama Umur Diagnosa Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah Nama Obat Dosis Jumlah Sesuai
item obat ya/tidak ya/tidak generik Obat pedoman
ya/tidak
FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
Puskesmas : Bulan :
Kabupaten : Tahun
Provinsi :

Anda mungkin juga menyukai