Puskesmas : Bulan :
Kabupaten : Tahun
Provinsi :
No Tgl Nama Umur Diagnosa Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah Nama Obat Dosis Jumlah Sesuai
item obat ya/tidak ya/tidak generik Obat pedoman
ya/tidak
FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
Puskesmas : Bulan :
Kabupaten : Tahun
Provinsi :