RSKB “JATIWINANGUN”Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT

Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114

RM.1. Rev. 1.2015

ASESMEN TRIASE

Nama : _______________________________________________ Jenis Kelamin : L / P NoRM :

_____________
Tanggal Datang : _______________________________________________ Jam ____________
PENGKAJIAN MERAH KUNING HIJAU

Jalan Napas Obstruksi / Obstruksi Parsial Paten Paten

Distress Napas Berat / Henti

Pernapasan Distress Napas Ringan - Sedang Normal
Napas
Gangguan Hemodinamik Berat /
Sirkulasi Gangguan Hemodinamik Ringan Stabil
Perdarahan tak Terkontrol

Kesadaran ( GCS ) < 9 ( E___M___V___) 9 – 14 ( E___M___V___) 15 ( E___M___V___)

Nyeri Sedang – Berat Tidak Nyeri – Ringan

Kondisi Mental Tidak Kooperatif Kooperatif

Batuk > 2 minggu dengan demam dan sesak

Risiko Penularan Infeksi Rujukan dengan suspek / konfirmasi airborne disease
Tidak berisiko penularan airborne disease

Berdasarkan Australasian Triage Scale

Merah Anestesi Bersama Tim

Isolasi
Bedah Penyakit Dalam
Diteruskan Kepada Kuning
Kebidanan Anak
Non-Isolasi
Hijau Doker Umum

Petugas Triase

(...... Nama dan Tanda Tangan .....)

RSKB “JATIWINANGUN”Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT

Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

ASESMEN TRIASE
Nama : _______________________________________________ Jenis Kelamin : L / P NoRM :
_____________
Tanggal Datang : _______________________________________________ Jam ____________
PENGKAJIAN MERAH KUNING HIJAU

Jalan Napas Obstruksi / Obstruksi Parsial Paten Paten

Distress Napas Berat / Henti

Pernapasan Distress Napas Ringan - Sedang Normal
Napas
Gangguan Hemodinamik Berat /
Sirkulasi Gangguan Hemodinamik Ringan Stabil
Perdarahan tak Terkontrol

Kesadaran ( GCS ) < 9 ( E___M___V___) 9 – 14 ( E____M____V____) 15 ( E____M____V_____)

Nyeri Sedang – Berat Tidak Nyeri – Ringan

Kondisi Mental Tidak Kooperatif Kooperatif

Batuk > 2 minggu dengan demam dan sesak

Risiko Penularan Infeksi Rujukan dengan suspek / konfirmasi airborne disease
Tidak berisiko penularan airborne disease

Berdasarkan Australasian Triage Scale

Merah Anestesi Bersama Tim

Isolasi
Bedah Penyakit Dalam
Diteruskan Kepada Kuning
Kebidanan Anak
Non-Isolasi
Hijau Doker Umum

Petugas Triase

(...... Nama dan Tanda Tangan .....)

 RSKB “JATIWINANGUN”Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

Nama Pasien :
No RM :
Tgl Lahir/Umur :
ASESMEN AWAL PASIEN Jenis Kelamin : L / P* Ruang :
No Register : Kelas :
RAWAT DARURAT Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
*coret yang tidak perlu
Alergi  Tidak  Ya, sebutkan :
Nyeri Skor Nyeri metode VAS / Wong Baker / CPOT* =
Perawat

Skrinig
Gizi
TB : _____ cm BB : _____ gr / Kg* Underweight ( < 18.5 ) Overweight ( 25.5 – 29.99 )
Indeks Massa Tubuh (IMT) : _______ kg /m2 Normal ( 18.5 – 24.99 ) Obese ( > 30 )
Tanda Vital TD : _____ / _____ mmHgNadi : _____ x/menitRR : _____x/menitSuhu : _____ OC
Mulai diperiksa di ruang label tanggal ________________ jam __________
Survey Primer dan Manajemen Kegawatdarurata

Survey Sekunder
Riwayat didapatkan dari  Autoanamnesis  Alloanamnesis dengan ________________ Hubungan dengan Pasien ______
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Kuantitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)
Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu,Keluarga Dan Lingkungan sosial :

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi dan/atau dibawa pasien saat ini

PemeriksaanPenunjangdan hasilyang sudahada

Dokter

Status General
KondisiUmumBaik TampakSakitSesakPucatLemahKejangLainnya : __________________________________

Jantung
Paru
Inspeksi : _____________________________
Inspeksi : ___________________________
Palpasi :  Ictus cordis _________________
Palpasi : _________________________
 Thrill  Lain-lain __________
Perkusi : ________________________
Perkusi : _____________________________
Auskultasi : ________________________
Auskultasi : S1 ( ), S2 ( ) / (A2 , P2 )
Pemeriksaan Fisik

 Gallop  Bising :

Status Lokalis (Pemeriksaan terkait keluhan saat ini)

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu lanjutkan ke halaman berikutnya

DOKTER DAN PERAWAT

 RSKB “JATIWINANGUN”Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

Informasi Tambahan Data Subjektif dan Objektif Keperawatan

Daftar Masalah Medis Daftar Masalah Keperawatan

Diagnosis Kerja / Diagnosis Banding

Instruksi Awal Dokter Rencana Tindakan Keperawatan Gawat Darurat

Purwokerto,Tgl____________Jam______ Purwokerto,Tgl_______________Jam______
Tanda Tangan IGD Tanda Tangan Perawat

Nama : Nama :

Nama Pasien :
LEMBAR CATATAN No RM :
 RSKB “JATIWINANGUN”Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

Tgl Lahir/Umur :
Jenis Kelamin : L / P* Ruang :
No Register : Kelas :
TERINTEGRASI Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
Tangga Nama Terang &
Jam Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi Profesi
l Tanda Tangan

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu lanjutkan ke halaman berikutnya

Nama Terang
Tanggal Jam Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi Profesi & Tanda
Tangan
RSKB “JATIWINANGUN”Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015
 RSKB “JATIWINANGUN”Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

Nama Pasien :
No RM :

Tgl Lahir/Umur :
LEMBAR TRANSFER Jenis Kelamin : L / P* Ruang :
No Register : Kelas :
PASIEN EKSTERNAL Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
RS Tujuan Nama Petugas RSTujuan yang Dihubungi Waktu Menghubungi
.................................... ........................................................................ Tanggal : ...................................
... Jam ......................
Alasan Transfer
 Ketiadaan fasilitas & Sarana  Waktu Transfer
Lainnya ......................... Tanggal : ............................................ Jam ......................
Pemeriksaan Penunjang Permintaan Pasien/Keluarga
KategoriPasien Transfer : Jenis Ambulan
 Level 0 Level 1 Level 2 Level 3 Transportasi Gawat Darurat
RINGKASAN KONDISI PASIEN
Diagnosis

Temuan Penting (pemeriksaan fisik dan penunjang) selama Pasien Dirawat di RSKB Jatiwinangun

Prosedur Operasi yang Dilakukan

Obat-obatan yang Diterima Pasien Selama Pasien Dirawat di RSKB Jatiwinangun

a. .......................................................................................................

d. ....................................................................................................
b. .................... .......................................... .......................................

e. ....................................................................................................
c. .......................................................................................................

f. ....................................................................................................
Alat-alat yang terpasang dan tanggal pemasangan Obat / cairanyang dibawa pada saat transfer
a. .............................................................. a. ..............................................................
tgl ................................... jumlah .........................
b. .............................................................. b.
tgl ................................... ..............................................................jumlah ........................
c. .............................................................. .
tgl ................................... c. ..............................................................
d. .............................................................. jumlah .........................
tgl ................................... d.
e. .............................................................. ..............................................................jumlah ........................
tgl ................................... .
e. ..............................................................
jumlah .........................
Dokumen yang disertakan :  Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pemeriksaan
Radiologi : ..................................................

Lainnya : ........................................................................................................................................................................................
.............
Status Awal Pasien SEBELUM Transfer
Tanggal /
Kesadaran TD (mmHg) HR (x/menit) RR (x/ menit)
Jam

Status Awal Pasien SELAMA Ditransfer

 RSKB “JATIWINANGUN”Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

Status Pasien SETELAH Ditransfer

Kejadian & Tindakan yang Dilakukan Selama Transfer

SERAH TERIMA PASIEN

Waktu Serah Terima : Petugas yang menyerahkan Petugas yang menerima
Tanggal : ..........................................
......
( ...........Nama dan Tanda Tangan............ ) ( ...........Nama dan Tanda
Jam ......................
Tangan............. )
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

Nama Pasien :
No RM :

Tgl Lahir/Umur :
LEMBAR TRANSFER Jenis Kelamin : L / P* Ruang :
No Register : Kelas :
PASIEN INTERNAL Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
Unit Tujuan Nama Petugas Unit Tujuan yang Dihubungi Waktu Menghubungi
....................................... ........................................................................ Tanggal :................................... Jam ......................
Alasan Transfer
Waktu Transfer
 Kondisi Klinis  Lainnya .........................
Tanggal : ......................................................... Jam......................
 Permintaan Pasien/Keluarga
KategoriPasien Transfer :  Level 0  Level 1  Level 2  Level 3
RINGKASAN KONDISI PASIEN
Alat-alat yang Terpasang dan Tanggal Pemasangan Obat / Cairanyang Dibawa pada saatTransfer
a. .............................................................. tgl ................................... a. ..............................................................jumlah .........................
b. .............................................................. tgl ................................... b. ..............................................................jumlah .........................
c. .............................................................. tgl ................................... c............................................................... jumlah .........................
d. .............................................................. tgl ................................... d. ..............................................................jumlah .........................
e. .............................................................. tgl ................................... e............................................................... jumlah .........................

Dokumen yang Disertakan Informasi yang Diberikan

 Rekam Medik  Perubahan Tarif Ruangan (transfer internal)
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium  Tarif Tindakan/Operasi/Pemeriksaan
 Hasil Pemeriksaan Radiologi : ............................................  Lainnya ....................................................
 Lainnya : ..............................................................................

Status Awal Pasien SEBELUM Ditransfer

Kesadaran : ................ TD : .........................mmHg HR : .............................. x/mnt RR : .......................... x/mnt
Status Pasien SETELAH Ditransfer
Kesadaran : ................ TD : .........................mmHg HR : .............................. x/mnt RR : .......................... x/mnt
Catatan Tambahan
 RSKB “JATIWINANGUN”Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

SERAH TERIMA PASIEN

Waktu Serah Terima :
S: Tanggal : ................................................ Jam ......................

Petugas yang Menyerahkan

B:

( .............. Nama dan Tanda Tangan .............. )

A:
Petugas yang Menerima

R:

( .............. Nama dan Tanda Tangan .............. )

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

Nama Pasien :
No RM :

Tgl Lahir/Umur :
RESUME PASIEN Jenis Kelamin : L / P* Ruang :
No Register : Kelas :
RAWAT DARURAT Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

Waktu kedatangan Tanggal : ______________________________________________________ Jam :

________________________
Diagnosis :

Kondisi Pada Saat Keluar

 Stabil  Perbaikan  Meninggal

Tindak Lanjut :
 Pulang, Kontrol Tgl ______________ ke _________________  Rujuk, Rawat Inap : RS _________________________
 Pulang atas permintaan sendiri  Rujuk, Rawat IRIN : RS _________________________
 Rawat Inap  Program lain : _________________________________
 Rawat IRIN ICU/HCU/PICU/NICU*

Obat yang dibawa pulang

No Nama Obat Jumlah Aturan Pakai / Minum Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Edukasi :
 RSKB “JATIWINANGUN”Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

Waktu Selesai Pelayanan IGD Tanggal : ___________________________________ Jam : ______________

Tanda Tangan Dokte
Nama :
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu