ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK Tn M PADA KASUS GAGAL JANTUNG

DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA BENGKULU

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. M
Umur : 63 Tahun
Alamat : Panti Sosial Tresna Werdha Bengkulu
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal masuk panti werdha : 30 September 2015

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI

a. Nutrisi : Makan 3x sehari dengan diet rendah garam. Jenis makanan bubur, ikan, sayur.
Klien hanya makan 5-6 sendok, klien tidak nafsu makan.
b. Cairan dan elektrolit : Klien minum 350cc
c. Aktivitas :
keletihan/kelelahan terus sepanjang hari
Keluhan – keluhan kesehatan utama (sekarang) :
Tn A mengeluh merasa letih sepanjang hari, insomnia, nyeri dada saat beraktivitas, dan
dispnea saat istirahat dan klien mengatakan sudah mengalami batuk selama 2 minggu dan
1 minggu terakhir ini batuk terhambat karena ada penyumbatan.

3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

a. Nutrisi : makan 3x sehari, jenis makanan: nasi, dan makanan yang
mengandung garam, serta nafsu makan baik dan klien terbiasa merokok sebelum dan
sesudah makan
b. Cairan dan elektrolit : klien minum air putih 4-5 gelas/hari,
c. Aktivitas : baik, bisa melakukan aktivitas secara mandiri, misalnya
makan, minum, dan person hygiene.

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tn A mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat sakit jantung tetapi
ibunya mempunyai riwayat hipertensi tetapi sekarang sudah meninggal
Daftar nama anggota keluarga
NO NAMA HUBUNGAN JK UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA
1. Ny K Istri Pr 55 thn SMP IRT
2. Ny P Anak Pr 30 thn SMA Pegawai
Toko
 Riwayat Kesehatan Anggota Keluarga
NO NAMA HUBUNGAN JK UMUR STATUS IMUNISASI
KELUAGA KESEHATAN
1. Ny B Istri Pr 55 thn - -
2. Ny N Anak Pr 30 thn - -

5. TINJAUAN SISTEM
 Keadaan Umum : keadaan Tn A tampak lemah/letih. berat badan 85 kg.
 Integumen : kulit pucat dan sianosis, turgor kulit elastis
 Kepala
Bentuk : tidak bulat, tidak ada benjolan, keadaan rambut bersih, tidak ada ketombe, rambut
rontok, rambut putih
 Mata
Bentuk tampak simetris, konjungtiva tampak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor,
penglihatan kabur, tidak ada peradangan, tampak menggunakan kaca mata, tidak ada nyeri
dan tidak ada benjolan.
 Hidung
Bentuk tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada secret pada hidung,
tidak ada nyeri tekan, penciuman masih cukup baik.
 Mulut dan Tenggorokan
Kebersihan mulut baik, tidak ada caries, gigi tidak lengkap, tidak ada gangguan menelan,
mukosa basah.
 Telinga
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak tampak serumen, tidak ada peradangan, tidak nyeri
tekan pada bagian belakng telinga (mastoideus), tidak ada benjolan, pendengaran masih
bagus
 Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan vena jugularis.
 Payudara
Simetris, tidak ada benjolan
 Sistem pernapasan
 Paru
simetris kiri dan kanan, pergerakan dada mengikuti irama pernapasan, bentuk dada
normal terdengar bunyi krekels, ronkhi. RR 12x/menit
 Sistem kardiovaskuler
 Jantung
Irama Jantung ; Disritmia. Frekuensi jantung ; Takikardia. N : 105x/menit TD : 120/75
mmHg, bunyi jantung S1 dan S2 terdengar pelan,bunyi jantung S3 (gallop) terdengar,
dan terdengar murmur sistolik dan diastolic.
 Sistem gastrointestinal
I : Simetris, tidak ada bekas luka
A : Bising usus 8 x/ menit
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Timpani
 Sistem perkemihan
Klien mengatakan biasa buang air kecil di kamar mandi, klien buang air kecil kurang
dari 400 ml/hari, Ngompol (-)
 Sistem genitoreproduksi
 Tidak ada keluhan, normal. Klien memiliki 1 orang anak perempuan.
 Sistem musculoskeletal
klien kurang seimbang dalam berjalan, kemampuan menggenggam lemah, otot
ekstremitas ka/ki sama kuat, terdapat edema pada ekstremitas klien , tidak ada kelainan
tulang, atrofi dll.
 Sistem saraf
Nervus I (Olfactorius) : Tn A dapat membedakan bau dari minyak kayu putih dan
minyak wangi/parfum.
Nervus II (Opticus) : Tn A sudah tidak dapat melihat jauh tulisan, orang dan benda-
benda yang kecil, Tn A menggunakan bantuan kacamata
Nervus III, IV, V (Oculomotoris, Trochlearis, Abdusen)
Nervus V (Trigeminus) : Sensasi sensorik kulit wajah klien baik, dapat merasakan
goresan kapas pada pipi kanan.
Nervus VII (Facialis) : Tn A dapat, menggerakan alis dan mengerutkan dahi
Nervus VIII (Vestibulococlear) : Fungsi keseimbangan kurang baik
Nervus IX, X (Glasopharingeus, Vagus) : Reflek menelan baik
Nervus XI (Accesorius) : Tn A dapat menggerakkan kedua bahunya dan menggerakkan
kepalanya
Nervus XII : Tn A dapat berbicara dengan jelas dan lidah berfungsi baik
 Sistem endokrin
Klien mengatakan tidak menderita kencing manis. Palpasi: tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid.

6. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPRITUAL

a. psikososial
 Hubungan antar keluarga
Tn. M sering dikunjungi keluarga setiap 1 minggu sekali.
 Hubungan dengan orang lain
Tn. M termasuk orang yang ramah, mudah bergaul dengan penghuni panti yang lain maupun
dengan pegawai dan pengasuh panti, tetapi Tn M kurang ikut serta dalam kegiatan yang
diadakan panti karena mnengalami mudah lelah dan penurunan kekatan tonus otot
b. Identifikasi masalah emosional
 Apakah klien mengalami susah tidur? Ya, klien hanya tidur 3-4 jam/hari
 Apakah klien merasa gelisah ? Ya
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Tidak
 Apakah klien sering was-was atau khawatir? Ya
Penjelasan pertanyaan diatas :
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 11 kali dalam 1 bulan? Ya
 Ada masalah atau banyak pikiran?Ya
 Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain? Tidak
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak
 Cenderung mengurung diri? Tidak

 Spiritual
Tn M mengatakan selalu menjalankan ibadah sholat lima waktu. Tn M memasrahkan
semuanya pada Allah SWT.
c. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
a. KATZ Indeks
INDEKS KATZ
SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian
dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
tersebut

C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian
dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian,ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,
berpindah, dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi, tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, F dan G
Berdasarkan data, maka Tn. M memperoleh skor A. Maka lansia tsb mempunyai
Kemandirian dalam aktivitas sehari-hari.
b. Barthel Indeks
Termasuk manakah klien ?
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN NILAI
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3x 10
sehari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi + lauk
pauk
2 Minum 5 10 Frekuensi : bila 10
haus
Jumlah : 7-8
gelas/hari
Jenis : air putih,
kopi
3 Berpindah dari kursi ke 5 - 10 15 8
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (Cuci 0 5 Frekuensi : 2x 5
muka, menyisir rambut, sehari
menggosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10 10
(Mencuci pakaian,
menyeka tubuh)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2x 15
sehari
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 5
8 Naik turun tangga 5 10 5
 9 Mengenakan pakaian 5 10 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 1-2 10
kali/ hari
Konsistensi :
normal
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 2-3 10
kali/hari
Warna : kuning
12 Olah raga /latihan 5 10 Frekuensi : 5
1kali/minggu
Jenis : senam
13 Rekreasi pemanfaatan 5 10 Frekuensi : 1 10
waktu luang kali/hari
Jenis : nonton tv
Total score 113

Jumlah skoring :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

d. PENGKAJIAN STATUS MENTAL LANSIA

1. SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner)
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual
NO PERTANYAAN BENAR SALAH KETERANGAN
1 Tanggal berapa hari ini ?  Tidak ingat
2 Hari apa sekarang ini ?  Tidak ingat
3 Apa nama tempat ini ?  Panti werdha
4 Dimana alamat anda ?  Panti werdha
5 Berapa umur anda ?  63 tahun
6 Kapan anda lahir (Min tahun lahir) ?  1952
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?  Tidak ingat

8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?  Tidak ingat

9 Siapa nama ibu anda  Putri
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap lakukan  Hanya dapat
pengurangan 3 dari setiap angka baru (20 – menjawab 1
3,17 – 3, 14 – 3,11 – 3) pertanyaan
Total score 5 5

Interprestasi hasil :
a. Salah 0 – 3 Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 Kerusakan intelektual berat
Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan hasil 5benar dan
5 salah ini menunjukkan bahwah fungsi intelektual Tn”M” ringan
2. MMSE (Mini Mental Status Exam)
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental
ASPEK NILAI NILAI KRITERIA KETERANGAN
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
Orientasi waktu 5 3 Menyebut dengan benar :
o Tahun 2015 (benar)
o Musim Panas (benar)
o Tanggal 1 (salah)
o Hari Kamis (salah)
o Bulan Oktober (benar)
Orientasi ruang 5 5 Dimana sekarang kita Benar semua
berada :
o Negara Indonesia
o Propinsi Bengkulu
o Kota Bengkulu
o Panti
o wisma
Registrasi 3 3 Sebutkan nama objek yang Benar semua
telah disebut oleh
pemeriksa : (Contoh)
o Gelas
o Sendok
o Piring
Perhatian dan 5 1 Minta klien meyebutkan Benar hanya 100-
kalkulasi angka 100 – 15 sampai 5 15 = 85
kali :
o 85
o 70
o 55
o 40
o 25
Mengingat 3 2 Minta klien untuk Salah
kembali mengulangi 3 obyek pada menyebutkan
no. 2 (Pada registrasi sendok
diatas)
o Gelas
o Sendok
o Piring
Bahasa 9 6 Tunjukan klien benda,
tanyakan apa namanya :
(Contoh)
o Jam tangan
o Pensil

Minta klien untuk

mengulangi kata – kata
”tidak ada, jika dan atau
tetapi.
o Bila benar, 1 point
 Minta klien untuk
mengikuti perintah berikut
terdiri dari 3 langkah :
Ambil kertas ditangan
anda
lipat dua
Taruh di lantai

Perintahkan klien dengna

menutup mata klien, untuk
point seperti no. 1
jam tangna /Pensil

Perintahkan pada klien :

o Menulis 1 kalimat
o Menyalin 1 gambar

Interprestasi nilai :
24 – 30 : Tidan ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat
Dari hasilMMSE (Mini Mental Status Exam) di dapatkan hasil 19 ini menunjukkan bahwah
Tn”M” mengalami gangguan kognitif sedang.

e. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA

1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

a. Bangun dari kursi
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke atas
dengan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali.
Nilai : 1
b. Duduk ke kursi
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ditengah kursi.
Nilai : 0
c. Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksaan mendorong sternum klien perlahan – lahan 3
kali)
Menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
Nilai : 1
d. Mata klien tertutup dengan pengkajian menahan dorongan pada sternum, bagaimana
penglihatan dan keseimbangannya
Nilai : 1
e. Perputaran leher
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-
sisinya, keluhan vertilago, pusing, keadaan tidak stabil.
Nilai : 1
f. Membungkuk (Perintahkan klien untuk mengambil obyek di lantai)
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari
lantai, memegang suatu objek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha – usaha multipel
untuk bangun.
Nilai : 0

2. Komponen berjalan /gerakan

a. Perintahkan klien untuk gerjalan ke tempat yang telah ditentukan (Jarak dekat)
Ragu-ragu tersandung, memegang objek untuk dukungan.
Nilai : 0
b. Ketinggian langkah kaki (Mengangkat kaki pada saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat
kaki terlalu tinggi (≥2 inci).
Nilai : 0
c. Kontinuitas langkah kaki (Observasi dari samping klien), langkah kaki konsisten /tidak
Setelah langkah-langkah awal tidk konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki
yang lain menyentuh lantai
Nilai : 1
e. Kesimetrisan langkah (Observasi dari samping klien, analisa), panjang langkah sama /tidak
Panjang langkah tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki langkah yang lebih
panjang, masalah dapat terjadi pada pinggul, lutut, pergelangan kaki, atau otot-otot
disekitarnya)
Nilai : 1
f. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (Observasi dari belakang klien),
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
Nilai : 1

Interpretasi hasil : Resiko jatuh sedang

Keterangan :
0-5 : resiko jatuh rendah
6-10 : resiko jatuh sedang
11-15 : resiko jatuh tinggi

Anaslisa Data
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
1 DS :
 klien mengeluh cepat lelah Penurunan curah Perubahan
 Klien menngeluh susah bernafas jantung kontraktilitas
 Klien mengatakan sandal yang miokardial/perubahan
digunakannya menjadi lebih inotropik
sempit

DO
 Frekuensi jantung klien takikardi
 klien tampak letih
 ekstremitas klien mengalami
edema
  terdengar bunyi murmur pada
auskultasi jantung klien
 RR klien 12x/menit

DS
2  Klien mengatakan sulit bernafas
 Klien mengatakan sulit batuk Bersihan jalan nafas penurunan reflek
karena ada yang menahan tidak efektif batuk, penumpukan
 Klien mengatakan sesak nafas secret
DO
 Klien mengalami sulit bernafas
(dispnea)
 Terdengar bunyi ronkhi pada
klien
.
 RR 13x/menit

II. DIAGNOSA
 Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas
miokardial/perubahan inotropik
 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan reflek batuk,
penumpukan secret

III. PERENCANAAN
N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN
1 Penurunan curah Setelah diberikan 1. Auskultasi nadi apical, 1. Biasanya terjadi
jantung berhubungan asuhan keperawatan observasi frekuensi, takikardi (meskipun
dengan Perubahan diharapkan tanda irama jantung pada saat istirahat)
kontraktilitas vital dalam batas untuk
miokardial/perubahan yang dapat diterima mengkompensasi
inotropik. (disritmia terkontrol penurunan
atau hilang) dan kontraktilitas
bebas gejala gagal ventrikuler.
jantung.
2. 2.Catat bunyi jantung. 2. S1 dan S2 mungkin
KRITERIA lemah karena
HASIL: menurunnya kerja
pompa. Irama gallop
· Melaporkan
umum (S3 dan S4)
penurunan episode
dihasilkan sebagai
dispnea, angina.
aliran darah ke dalam
· Ikut serta dalam serambi yang distensi.
aktivitas yang Murmur dapat
 mengurangi beban menunjukkan
kerja jantung inkompetensi/ stenosis
katup.

3.Penurunan curah
3.Palpasi nadi nadi jantung dapat
perifer menunjukkan
menurunnya nadi
radial, poplitea, dorsalis
pedis dan postibial.
Nadi mungkin cepat
hilang atau tidak teratur
untuk dipalpasi, dan
pulsus alternan (denyut
kuat lain dengan denyut
lemah) mungkin ada.

4. Pada GJK dini,

4.Pantau TD sedang atau kronis,
TD dapat meningkat
sehubungan dengan
SVR.

5.Pucat menunjukkan
5.Kaji kulit terhadap menurunnya perfusi
pucat dan sianosis. perifer sekunder
terhadap tidak
adekuatnya curah
jantung,
vasokontriksi, dan
anemia. Sianosis
dapat terjadi sebagai
refraktori GJK.

6. Menurunkan stasis
6 Tinggikan kaki, hindari vena dan dapat
tekanan pada bawah menurunkan insiden
lutut. thrombus atau
pembentukan
embolus.
7.Berikan oksigen 7.Meningkatkan
tambahan dengan nasal sediaan oksigen untuk
kanula atau masker kebutuhan miokard
sesuai indikasi.
untuk melawan efek
hypoxia atau iskemia.

2 Bersihan jalan nafas Setelah diberikan 1.Beberapa derajat

tidak efektif askep diharapkan 1.Auskultasi bunyi nafas. spasme bronkus terjadi
berhubungan dengan kepatenan jalan Catat adanya bunyi dengan obstruksi jalan
penurunan reflek nafas klien terjaga nafas, missal mengi, nafas dan dapat/ tak
batuk, penumpukan dengan krekels, ronki. dimanifestasikan
secret adanya bunyi nafas
KRITERIA HASIL adventisius, misal
 RR dalam batas penyebaran, krekels
normal basah (bronchitis) ;
 Irama nafas dalam bunyi nafas redup
batas normal dengan ekspirasi mengi
 Pergerakan (emfisema) atau tak nya
sputum keluar dari bunyi nafas (asma
jalan nafas berat).
 Bebas dari suara
nafas tambahan 2. Pantau frekuensi 2.Takipnea biasanya
pernafasan. Catat rasio ada pada beberapa
inspirasi dan ekspirasi. derajat dan dapat
ditemukan pada
penerimaan atau selama
distress.

3. Ajarkan klien posisi 3. sudut posisi tidur 45

fowler dengan sudut 45 derajat akan lebih
derajat membantu menurunkan
kosumsi oksigen dan
meningkatkan ekspansi
paru-paru maksimal
serta mengatasi
kerusakan pertukaran
gas yang berhubungan
dengan perubahan
membran alveolus
sehingga sesak naps
berkurang dan
sekaligus akan
meningkatkan durasi
tidur pasien

4. Dorong/bantu latihan 3. Memberikan klien

nafas abdomen atau bibir beberapa cara untuk
mengatasi dan
mengontrol dispnea.

5. Memberikan air hangat. 4.Hidrasi air membantu

menurunkan kekentalan
secret, mempermudah
pengeluaran
IV. IMPLEMENTASI
NO TANGGAL IMPLEMENTASI RESPON HASIL PARAF
1 Kamis,1  Mengkaji nadi apical,  Frekuensi jantung klien
oktober observasi frekuensi, irama mengalami takikardi yaitu
2015, 14.00 jantung 105x/menit

 mencatat bunyi jantung  bunyi jantung klien S1 dan S2

terdengar pelan,bunyi jantung
S3 (gallop) terdengar, dan
terdengar murmur sistolik dan
diastolic
 mengkaji nadi klien  nadi klien cepat hilang dan tidak
teratur

 mengajarkan klien posisi  klien tampak mendengarkan

fowler 45 derajat perawat dan melakukan posisi
fowler 45 derajat

2 Jum’at , 2  mengkaji bunyi nafas  nafas klien terdengar ronki

oktober klien
2015,
08.30  memberikan klien air  klien kooperatif
hangat

 mengajarkan klien  klien tampak mendengarkan dan

latihan nafas abdomen mengikuti instruksi perawat
untuk mengontrol
dispnea

 mengajarkan klien posisi  klien tampak mendengarkan dan

fowler 45 derajat melakukan posisi fowler 45
derajat
.
V. EVALUASI
No
Hari/Tgl/jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx
Kamis, 1-10-15 S:
18.00 - Klien mengatakan sesaknya sudah
berkurang
O:
-
Klien tampak rileks
- klien tidak terlihat letih
1
A:
- Masalah keperawatan penurunan curah
jantung teratasi sebagian

P : pada intervensi pemberian posisi

fowler 45 derajat dilanjutkan

Jum’at , 2-10- S:
15 - klien mengatakan batuknya sudah
10.00 berkurang dan tidurnya sudah nyaman
karena tidak terlalu sesak

O : irama nafas klien dalam batas normal

ronkhi pada klien terdengar berkurang,
RR dalam batas normal yaitu 15x/menit
2

A:
- masalah keperawatan bersihan jalan
nafas tidak efektif teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan pada pemberian
posisi fowler 45 derajat