SURAT KUASA PENGAMBILAN TRANSKIP NILAI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telp :

Memberikan kuasa kepada:

Nama :
NIK :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telp :

Untuk mengambil Transkip Nilai atas nama ........, Magister Keperawatan Peminatan
Komunitas Angkatan …., beserta legalisir di Fakultas Keperawatan Universitas .....,
Surabaya.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Nganjuk, 14 November 2019

Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa,

Materai 6.000

(......................................................) (.......................................................)