Lampiran 1 SKEP Direktur RS STELLA MARIS

Nomor : / SKEP-A/RSSM-TD/XII/2019

KEBIJAKAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT STELLA MARIS TELUKDALAM KAB. NIAS SELATAN

1. Kebijakan pelayanan yang seragam :

 Asuhan dan pengobatan terhadap pasien dilaksanakan dengan asuhan yang setingkat dengan bentuk
pengkajian yang seragam dan terintegrasi.
 Tingkat kualitas asuhan pasien sama setiap hari dalam seminggu dan setiap shift.
 Penempatan tenaga sesuai dengan kebutuhan pelayanan pasien terutama yang membutuhkan pelayanan
yang cepat dan tepat.
 Asuhan keperawatan dilaksanakan oleh tenaga dengan kualitas yang sama pada semua unit perawatan
dan setiap shift.
 Semua hasil asuhan proses pelayanan dicatat pada berkas rekam medis.
 Pelayanan dilakukan secara kolaboratif dan terintegrasi, didokumentasikan pada lembaran catatan
terintegrasi.

2. Pelayanan Instalasi :
 Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Laboratorium dan Farmasi dilaksanakan dalam 24 jam.
 Pelayanan Rawat Jalan pada hari kerja : Poliklinik Umum, P : jam 07.00 – jam 20.00 WIB, Poliklinik
Spesialis sesuai dengan jadwal praktik dokter.
 Pelayanan gizi dilaksanakan setiap hari : jam 06.00 – jam 20.00 WIB
 Pelayanan harus dilakukan dalam 24 jam oleh tenaga yang kompteten dibidangnya.
 Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
 Seluruh staf rumah sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman / panduan dan standar
prosedur operasional yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, etika Rumah Sakit dan etika
karyawan yang berlaku.
 Seluruh staf rumah sakit dalam melaksanakan pekerjaannya wajib mentaati semua ketentuan Keselamatan
dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit (K3) termasuk dalam penggunaan Alat Pelindung Diri (APD).

3. Skrining dan triase:

 Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam maupun diluar Rumah Sakit untuk menetapkan apakah
pasien dapat dilayani oleh Rumah Sakit atau dirujuk ke Rumah Sakit lain.
 Skrining dilaksanakan melalui evaluasi visual atau pengamatan, anamnese, pemeriksaan fisik, psikologi,
laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.
 Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
 Kebutuhan akan pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan kondisi pada
waktu proses admisi sebagai pasien rawat inap.

4. Penerimaan pasien :
 Setiap pasien hanya memiliki satu nomor rekam medis.
 Penerimaan pendaftaran pasien rajal pada hari kerja jam 07.00 s/d 20.00 WIB dilakukan oleh petugas rekam
medis.
 Penerimaan dan pendaftaran pasien IGD dilakukan oleh petugas Pendaftaran
 Pendaftaran pasien rawat inap dilayani selama 24 jam.

5. Identifikasi :
 Setiap pasien yang masuk rawat inap harus dipasangkan gelang identitas pasien.
 Pemasangan gelang identitas pasien dilakukan oleh petugas tempat masuknya pasien rawat inap.
 Gelang identitas pasien dengan pin berwarna biru untuk pria dan merah muda untuk wanita.
 Lampiran 2 SKEP Direktur RS STELLA MARIS
Nomor : /SKEP-A/RSSM-TD/XII/2019

KEBIJAKAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT STELLA MARIS TELUKDALAM KAB. NIAS SELATAN

 Pasien selalu diidentifikasi sebelum pemberian obat, sebelum transfusi darah atau produk darah lainnya,
sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium klinis serta sebelum
dilakukan tindakan.
 Kebijakan dan prosedur mendukung praktek identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi.
 Bila ada indikasi, gelang identitas dengan pin berwarna kuning untuk pasien risiko jatuh dan merah untuk
pasien yang alergi.

6. Transfer / perpindahan di dalam rumah sakit :

 Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dipindahkan.
 Rumah sakit melaksanakan proses untuk memberikan pelayanan asuhan pasien yang berkelanjutan di
dalam rumah sakit dan koordinasi antar para tenaga medis yang konprehensif dan terintegrasi.
 Bila ada indikasi, rumah sakit dapat membuat rencana kontinuitas pelayanan yang diperlukan pasien sedini
mungkin.

7. Transfer keluar rumah sakit / rujukan :

 Stabilisasi pasien terlebih dahulu sebelum dirujuk.
 Merujuk dilakukan berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan pelayanan berkelanjutan.
 Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta perbekalan dan peralatan
apa yang dibutuhkan selama transportasi.
 Yang berhak memutuskan untuk petugas rujukan kalau dalam jam dinas adalah Penanggung Jawab
Ruangan, diluar jam dinas yang menunjuk petugas adalah pengawas umum.
 Kerja sama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima.
 Proses rujukan didokumentasikan didalam rekam medis pasien.
 Untuk pelayanan Farmasi dan Laboratorium lanjutan yang tidak dapat dilakukan di RS Stella Maris maka
pelayanan tersebut dapat dirujuk ke luar RS Stella Maris sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
 Yang menentukan tempat pemeriksaan rujukan Laboratorium ke luar adalah Penanggung jawab
Laboratorium.

8. Penundaan pelayanan :
 Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu jika terjadi penundaan untuk pelayanan
diagnostik dan atau pengobatan.
 Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.
 Memberikan informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi tentang alternatif yang
tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.

9. Pemulangan pasien :
 DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan kesiapan pasien untuk
dipulangkan.
 Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang terbaik atau sesuai kebutuhan
pasien.
 Rujukan pemulangan ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari mana pasien berasal.
 Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis.
 Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang sangat
berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi pasien.
 Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dan diberikan kepada pasien.
 Lampiran 3 SKEP Direktur RS STELLA MARIS
Nomor : /SKEP-A/RSSM-TD/XII/2019

KEBIJAKAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT STELLA MARIS TELUKDALAM KAB. NIAS SELATAN

 Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.

 Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis, diberikan kepada praktisi kesehatan
perujuk.

10. Transportasi :
 Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan
pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan.
 Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien.
 Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, dilengkapi dengan peralatan yang memadai,
perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa
11. Hak pasien dan keluarga :
 Menghormati kebutuhan privasi pasien.
 Melindungi barang milik pasien dari pencurian atau keluarga.
 Melindungi pasien dari kekerasan fisik.
 Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan lainnya yang berisiko mendapatkan perlindungan yang layak
 Membantu mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan di dalam maupun di luar rumah sakit.
 Pernyataan persetujuan (Informed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yang ditetapkan rumah
sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien.
 Informed Consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan tindakan
serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
 Hak dan Kewajiban pasien disampaikan kepada pasien /keluarga ditempat penerimaan pasien rawat inap.
Jika keluarga yang berhak menerima penjelasan tidak ada maka penyampaian hak dan kewajiban pasien
dilaksanakan di ruangan rawat inap, setelah di ruangan rawat inap, dibuktikan dengan form tertulis bahwa
hak dan kewajiban sudah disampaikan.
 Pasien berhak mendapat informasi tentang kejadian yang tidak diharapkan.

12. Penolakan pelayanan dan pengobatan :

 Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
 Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan dengan keputusan tersebut dan
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
 Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak
pelayanan resusitasi atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar (Do Not Resuscitate)
o Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi dan
membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar.
o Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat, serta persyaratan hukum dan
peraturan.

13. Pelayanan pasien tahap terminal :

 Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan kasih sayang pada akhir
kehidupannya.
 Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek pelayanan pada tahap
akhir kehidupan.
 Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir keidupannya yaitu meliputi pengobatan
terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri, respon terhadap aspek psikologis, sosial,
emosional agama dan budaya pasien dan keluarganya serta keterlibatannya dalam keputusan pelayanan.
 Lampiran 4 SKEP Direktur RS STELLA MARIS
Nomor : /SKEP-A/RSSM-TD/XII/2019

KEBIJAKAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT STELLA MARIS TELUKDALAM KAB. NIAS SELATAN

 Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan.

14. Asesmen pasien :

 Semua pasien yang dilayani rumah sakit diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses
asesmen yang baku.
 Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial, ekonomi dan spiritual, termasuk
pemeriksaan fisik dan riwayat pasien.
 Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi
dapat melakukan asesmen.
 Asesmen rawat jalan harus segera dilengkapi setelah dilakukan pengkajian.
 Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini / cepat sesuai
kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
 Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai
kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
 Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan
di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik
telah diulangi.
 Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan, dicatat dalam rekam
medis pasien pada saat masuk rawat inap.
 Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge).
 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk
menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan
pasien.
 Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.

15. Proses Asuhan Pelayanan Pasien :

 Asuhan pasien pada seluruh unit pelayanan diberikan oleh praktisi yang kompeten sesuai perizinan,
undang-undang dan peraturan yang berlaku dan mempunyai sertifikat.
 Asuhan pasien meliputi anamnesa (faktor fisik, psikologis, sosial,dan ekonomi), riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosa / diagnosa banding, rencana terapi dan tindakan,
rencana pelayanan.
 Rencana pelayanan dintegrasikan dan dikoordinasikan antar unit kerja / pelayanan melalui pencatatan
terintegrasi pada rekam medis pasien, dikoordinir oleh DPJP.
 Rencana asuhan pasien berdasarkan data asesmen awal pasien dan dicatat dalam rekam medis.
 Rencana asuhan setiap pasien direview dan diverifikasi oleh pemberi pelayanan dan dicatat dalam rekam
medis pasien pada lembaran catatan terintegrasi untuk mengetaui respon pasien terhadap pengobatan dan
untuk merencanakan pengobatan lanjutan atau untuk pemulangan pasien.
 Semua perintah pemeriksaan penunjang diagnostik, pemberian obat, terapi nutrisi, tindakan operasi
diperintahkan secara tertulis oleh praktisi yang kompeten sesuai dengan peraturan dan undang-undang
yang berlaku.
 Hanya instruksi melalui telepon yang dapat diberikan secara lisan selanjutnya yang menerima perintah
harus mencatat dalam rekam medis pasien dalam lembaran komunikasi melalui telepon.
 Setiap permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik harus dicantumkan
indikasi klinis atau alasan pemeriksaan yang rasional.
 Untuk tindakan medik yang berisiko, dokter yang melakukan tindakan harus dilengkapi segera setelah
tindakan dilakukan paling lambat pada hari yang sama.
 Lampiran 5 SKEP Direktur RS STELLA MARIS
Nomor : /SKEP-A/RSSM-TD/XII/2019

KEBIJAKAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT STELLA MARIS TELUKDALAM KAB. NIAS SELATAN

 Setiap prosedur diagnostik (invasif dan non invasif), prosedur terapi, tindakan operasi dan tindakan medis
lain diperintahkan oleh mereka yang kompeten untuk hal tersebut dan harus tertulis pada rekam medis
beserta hasilnya.
 Pasien dan keluarga diberitahukan tentang hasil dari proses asesmen, perencanaan asuhan, rencana
pengobatan serta hasil pengobatan dan diikut sertakan dalam pengambilan keputusan.

16. Pelayanan pasien dengan risiko tinggi : usia lanjut, anak-anak, pasien dengan ketergantungan.
 Pasien dengan risiko tinggi : usia lanjut, anak-anak, pasien dengan ketergantungan / difabel dilayani sesuai
dengan standar.
 Pasien usia lanjut, anak-anak, pasien dengan ketergantungan / difabel dilindungi dari tindakan kekerasan.

17. Pelayanan resusitasi :

 Seluruh karyawan yang terlibat dalam proses asuhan pasien harus terlatih dalam melakukan resusitasi
pasien.
 Resusitasi jantung paru dilakukan pada pasien yang mengalami henti jantung dan atau henti nafas
mendadak.
 Pertolongan resusitasi dilakukan dengan sistem “KODE BIRU” melalui aiphone dengan menekan tombol
*3301
 Tim kode biru terdiri dari :
o 1 orang dokter umum yang pada hari kerja adalah dokter yang sedang bertugas di tempat kejadian
sedangkan pada shift sore, malam dan hari libur dokter jaga IGD non traumatik.
o Perawat yang ada di unit kejadianan 2 orang perawat dari masing-masing unit perawatan lainnya yang
ditugaskan pada setiap shift.
 Pelaksanaan resusitasi lanjutan dengan memakai trolly emergency yang berisi peralatan bantuan resusitasi
selengkapnya.
 Pemantauan pasien dilakukan dengan memakai monitor tanda vital pasien.
 Resusitasi tidak dilakukan pada keadaan :
o Pasien yang memiliki keterangan DNR (do not resucitation).
o Kematian normal, seperti penyakit akut atau kronik yang berat, dimana juga disertai dengan gagal
fungsi organ multiple yang tidak memungkinkan untuk tetap hidup lebih lama.
o Stadium terminal suatu penyakit yang tidak dapat disembuhkan lagi.
o Bila hampir dapat dipastikan bahwa fungsi cerebral tidak akan pulih lagi yaitu setelah ½ - 1 jam
resusitasi terbukti tidak ada denyut nadi.
 Resusitasi jantung paru dapat dihentikan bila ada salah satu dari keadaan :
o Tidak timbul kembali sirkulasi dan ventilasi spontan yang efektif
o Pasien dinyatakan meninggal dunia
o Telah terdapat tanda kematian jantung yang tidak ada aktivitas listrik jantung (asistole), selama paling
sedikit 30 menit walaupun telah dilakukan resusitasi jantung paru dan terapi obat optimal.
 Dokumentasikan tindakan resusitasi yang dilakukan pada formulir catatan terintegrasi.

18. Transfusi darah :

UMUM
 Sebelum dilakukan transfusi darah atau komponen darah harus dilakukan uji cocok silang antara donor
dengan recipien.
 Nama dan golongan darah yang tertera pada kantong darah atau komponen darah harus dicocokkan
dengan identitas dan golongan darah pasien.
 Lampiran 6 SKEP Direktur RS STELLA MARIS
Nomor : /SKEP-A/RSSM-TD/XII/2019

KEBIJAKAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT STELLA MARIS TELUKDALAM KAB. NIAS SELATAN

 Darah yang telah diambil dari unit pelayanan darah tidak dapat dikembalikan lagi.
KHUSUS
 Setiap pemberian transfusi darah atau komponen darah harus ada informed consent yang ditanda tangani
oleh pasien/keluarga yang bertanggung jawab, dokter yang menganjurkan transfusi darah, saksi keluarga
dan petugas.
 Transfusi darah hanya diberikan atas indikasi bukan sebagai profilaks
 Setiap reaksi transfusi darah baik ringan maupun berat yang terjadi selama 2 x 24 jam paska transfusi harus
dilaporkan kepada unit pelayanan darah.
 Jika terjadi reaksi transfusi darah maka pemberian darah harus segera dihentikan dan atasi reaksi yang
terjadi.

19. Asuhan pasien koma dengan alat bantu hidup dasar :

 Penilaian tingkat kesadaran pasien menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS)
 Pasien koma diberi asuhan untuk mencegah efek sampingan akibat suatu prosedur atau rencana asuhan
seperti pencegahan trombosis vena dalam, ulkus dekubitus, jatuh.
 Setiap pasien koma, penurunan kesadaran harus selalu didampingi keluarga terdekat selama pasien
dirawat.
 Asesmen pasien koma meliputi :
o Pengumpulan informasi : meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
o Analisis data informasi : menghasilkan diagnosa sementara, diagnosa pasti.
o Rencana pelayanan / pengobatan.
 Pasien koma diberi suplemen oksigen dan alat bantu jalan nafas berupa oro pharyngeal airway untuk
mencegah obstruksi jalan nafas.
 Intubasi trakeal diperlukan bila terjadi apnea, obstruksi saluran nafas atas, hipoventilasi, jika terjadi aspirasi.

20. Asuhan pasien dengan penyakit menular :

 Pasien dengan penyakit menular yang penyebarannya melalui udara harus dirawat di ruang isolasi
bertekanan negatif.
 Jika tidak tersedia ruang bertekanan negatif, buat tekanan negatif dengan memasang pendingin ruangan
atau kipas angin di jendela agar aliran udara keluar melalui jendela.
 Pasien dengan daya tahan tubuh rendah yang mendapat pengobatan immunosupresif dirawat di ruang
isolasi bertekanan positif.
 Petugas yang merawat pasien dengan penyakit menular harus melakukan kewaspadaan standar dan
kewaspadaan transmisi.
 Kejadian paska pajanan harus segera dilaporkan kepada Panitia K3 RS dan Panitia PPI serta ditindak
lanjuti.
 Setiap orang yang memasuki ruangan isolasi harus melakukan kebersihan tangan dan memakai APD yang
sesuai : masker, gaun, pelindung wajah atau pelindung mata dan sarung tangan, penutup kepala, penutup
kaki / sepatu tutup.
 Limbah padat infeksius dibuang ke dalam kantong plastik warna kuning, limbah padat non infeksius ke
dalam kantong plastik warna hitam, limbah benda tajam ke dalam wadah tahan tusuk dan tahan air.
 Limbah padat dibakar di incenerator, limbah cair buang ke sistem pembuangan kotoran tertutup / slopzink.
 Semua petugas yang terlibat dalam transportasi pasien harus menggunakan APD yang sesuai, pasien diberi
APD (masker, gaun).
 Lampiran 7 SKEP Direktur RS STELLA MARIS
Nomor : /SKEP-A/RSSM-TD/XII/2019

KEBIJAKAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT STELLA MARIS TELUKDALAM KAB. NIAS SELATAN

 Ambulan bekas transportasi pasien harus dibersihkan dengan cairan desinfektan seperti alkohol 70% atau
larutan klorin 0,5%
 Sebelum pemulangan pasien, pasien dan keluarganya harus diajarkan tentang tindakan pencegahan yang
perlu dilakukan, sesuai dengan cara penularan penyakit menular yang diderita pasien.
 Pembersihan dan desinfeksi ruangan yang benar harus dilakukan secara rutin setelah pasien pulang.

21. Penggunaan Restraint :

 Penggunaan restraint pada pasien harus berdasarkan instruksi dari dokter penanggung jawab pasien
(DPJP), jika DPJP berhalangan maka didelegasikan kepada dokter lainnya.
 Sebelum menggunakan restraint harus diberikan penjelasan yang memadai kepada pasien / keluarga
mengenai: kondisi, risiko dan dampak penggunaan restraint.
 Penggunaan restraint harus sesuai dengan kebutuhan pasien.
 Penggunaan restraint harus dengan persetujuan pasien / keluarga.
 Penggunaan restraint harus digunakan dengan teknik yang benar dan aman jangan sampai mencederai
pasien.
 Alat restraint yang digunakan adalah alat fiksasi yang terbuat dari kain sesuai dengan ketentuan rumah
sakit.

22. Manajemen obat :

 Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan
diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, sesuai dengan kebijakan yang ada.
 Obat hight alert / LASA / NORUM yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label yang jelas dan
disimpan dengan cara yang membatasi akses (restrict acces).

23. Manajemen Nutrisi :

 Pasien diskrining untuk status gizi.
 Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.
 Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi kontaminasi dan pembusukan.
 Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik.
 Distribusi makanan secara tepat waktu dan memenuhi permintaan khusus.

24. Manajemen Nyeri :

 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining untuk rasa nyeri dan dilakukan asesmen nyeri apabila
ada scor rasa nyeri ≥ 4.
 Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif.
 Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol.
 Komunikasi serta mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri dan gejala dalam konteks
pribadi, budaya dan kepercayaan agama masing-masing.

25. Sasaran Keselamatan Pasien :

Dalam pelayanan Rumah Sakit Stella Maris memperhatikan sasaran keselamatan pasien yang meliputi :
 Ketepatan identifikasi pasien.
 Peningkatan komunikasi yang efektif. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
 Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
 Lampiran 8 SKEP Direktur RS STELLA MARIS
Nomor : /SKEP-A/RSSM-TD/XII/2019

KEBIJAKAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT STELLA MARIS TELUKDALAM KAB. NIAS SELATAN

 Pengurangan risiko pasien jatuh.

26. Hand hygiene :

 Mengadopsi pedoman hand hygiene terbaru yang baru-baru ini diterbitkan dan sudah diterima secara umum
(al. dari WHO Patient Safety).
 Menerapkan program hand hygiene yang efektif oleh seluruh petugas RS Stella Maris.

27. Risiko jatuh :

 Penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
 Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap
berisiko.
 Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh maupun
dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.
28. Komunikasi efektif :
 Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima
perintah / hasil pemeriksaan tersebut.
 Perintah lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh penerima
perintah / hasil pemeriksaan tersebut.
 Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah / hasil pemeriksaan
tersebut.
 Advis yang secara lisan segera ditanda tangani oleh yang memberi advis pada kesempatan bersama.

29. Manajemen di instalasi :

 Semua petugas instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
 Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal satu bulan sekali.
 Setiap bulan wajib membuat laporan.

30. Fasilitas dan peralatan :

 Fasilitas rumah sakit wajib memenuhi standar minimal fasilitas sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 Peralatan di intalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, untuk menjamin semua peralatan dalam kondisi yang baik.

31. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan
Kesehatan Kerja).

Telukdalam, 2 Desember 2019

Direktur,

dr. Elfran Baris Sijiwa Wau