Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BALIKPAPAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 160602011019P000217

160602011019P000217
FKTP : GUNUNG TABUR(16060201)

Kabupaten / Kota :
KAB. BERAU(0296)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RSUD DR. ABDUL RIVAI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : RAMLAH Umur : 33 Tahun : 10-May-1986

No. Kartu BPJS : 0001643629228 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Malignant neoplasm of breast (C50)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 21 October 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 21-Oct-2019

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 15:30

NEVI DWI HANDAYANI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 18-Jan-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : RAMLAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)