SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : ARKUM,S.Pd NIP. 196208251984101003

2. Tempat / tgl lahir : Subang , 25 Agustus 1962
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan/Status
Kepegawaian : Pembina / IV / a / Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktur / Jenis Kepegawaian : -
8. Pada Intansi , Dep. / Lemb : SPF SDN Purwamitra Korwil Dikbud Kecamatan.Kalijati
9. Masa Kerja Golongan : 28.Th ,00 bl, masa kerja tamb : masa kerja seluruhnya : 34 tahun 03 bln
10.Digaji menurut : PP.13/2019 Dengan gaji pokok Rp. 4.475.700,- Mulai 1- 10- 2017
11.Alamat / Tempat tinggal : Kp.Kareo RT/RW 20/09 Desa Caracas Kec Kalijati Kab.Subang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : .......................................................................................
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai ; .........................................................................
....................................................................................................................................................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. .................................................................... sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. ................................................................................. sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
Nama Istri / Suami Penghasilan
NO Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Perkawinan sebulan
( umur )

1. ERI HARYATI,S.Pd 05-06-1966 18-08-1987 PNS Rp.4.009.700,-

d. Mempunyai anak-anak seperti daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG(ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih tanggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG(ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih tanggungan
tetapi tidak masuk daftar gaji ,
e. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam
daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku , dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui
Kalijati, 05 Desember 2019 Kalijati , 02 Desember 2019
An. Kepala Disdikbud Kab. Subang yang menerangkan
Skretaris
Ub.Kepala Sub.Bag.Umum dan Kepegawaian

MOCH.ERIN SUPIYANDI,S.Pd, M.Si ARKUM , S.Pd

NIP.1960820 1988031004 NIP. 196208251984101003