Form DIF-1

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DIFTERI

Provinsi : Jawa Timur No.Epid : 13-07-19-007

Kab / Kota : Lamongan MRS : RSUD dr.Soetomo
Puskesmas : Maduran

I. IDENTITAS PELAPOR
1 Nama : Moch. Ashadi M.
2 Kantor & Jabatan : Petugas Surveilans Dinas Kesehatan Kota Surabaya
3 Kab / Kota : Surabaya
4 Provinsi : Jawa Timur
5 Sumber laporan : Dinkes Kota Surabaya
6 Tgl terima laporan : 18/11/2019
7 Tgl pelacakan : 18/11/2019

II. IDENTITAS PENDERITA

1 Nama : An. Putri Aisyah
2 Nama Orang tua / KK : Ny. Indahwati
3 Jenis Kelamin : - Laki-laki √ Perempuan
4 Tgl lahir / Umur : 18/06/2013 / 6 tahun
5 Berat Badan : 18,6 Kg
6 Tinggi Badan : 123 Cm
7 Tmpt tinggal saat ini : Lamongan
8 Alamat : Desa Turi RT - RW -
9 Desa / Kelurahan : Turibanjaran Puskesmas :Maduran
10 Kecamatan : Maduran
11 Kab / Kota : Lamongan Provinsi : Jawa Timur
12 Telp / HP : 0813 5728 1946
13 Pekerjaan : Pelajar
14 Alamat kerja / sekolah : -
15 Orang tua / Sdr dekat : Ny. Indahwati
yg dpt dihubungi
16 Alamat : Desa Turi
17 Desa / Kelurahan : Turibanjaran Kecamatan : Maduran
18 Kab / Kota : Lamongan Provinsi : Jawa Timur
Telp / HP : 0813 5728 1946

III. RIWAYAT SAKIT

1 Tgl mulai sakit (Tenggorokan) : 13/11/2019
2 Keluhan Utama : Nyeri telan
(yg mendorong utk berobat)
3 Gejala & Tanda sakit :
a Demam √ Tanggal : 13/11/2019
b Sakit tenggorokan √ Tanggal : 13/11/2019
c Leher bengkak - Tanggal : -
d Sesak nafas - Tanggal : -
e Pseudomembran √ Tanggal : 15/11/2019
f Gejala lain, sebutkan Muntah Tanggal : 13/11/2019
4 Diagnosa klinis : Difteri Tonsil
5 Yg mendiagnosa pertama kali : Dokter Spesialis Anak
6 Tgl Masuk Rumah Sakit : 18/11/2019
 7 Status imunisasi Difteri :
- Belum Pernah √ Pernah - Tidak Tahu

Jika pernah :
Pernah Tdk Tdk
No Imunisasi
Bulan / Tahun Tempat Sumber Pernah Tahu
1 DPT-HB-Hib 1 / Agustus 2013 - Ingatan Ortu - -
DPT-HB 1
2 DPT-HB-Hib 2 / September 2013 - Ingatan Ortu - -
DPT-HB 2
3 DPT-HB-Hib 3 / Oktober 2013 - Ingatan Ortu - -
DPT-HB 3
4 DPT-HB-Hib / - - - - -
DPT-HB Booster
5 DT Kelas 1 - - - - -
6 Td Kelas 2 - - - - -
7 Td Kelas 3 atau 5 - - - - -
8 Tambahan (ORI) Tahun 2018 Sekolah Ingatan Ortu - -

Sumber informasi :
- KMS - Buku KIA √ Ingatan responden - Lain - lain
5 Status Gizi :
- Buruk - Kurang √ Baik
6 Jenis spesimen yang diambil :
- Tenggorok - Hidung √ Keduanya
7 Tgl pengambilan spesimen : 18/11/2019
8 Tgl pengiriman spesimen : 18/11/2019

IV. RIWAYAT PENGOBATAN

1 Penderita berobat ke :
a √ Rumah Sakit : Dirawat - Ya √ Tidak Tracheostomi - Ya √ Tidak
b √ Puskesmas : Dirawat - Ya √ Tidak
c √ Dokter praktek swasta
d - Perawat - Mantri - Bidan
e - Tidak berobat
2 Antibiotik : √ Ya - Tidak ; Jenis : Cefotaxim ; Tgl pemberian : -
3 Obat lain : -
4 ADS - Ya √ Tidak ; Jenis : - ; Tgl pemberian : -
5 Kondisi kasus saat ini :
√ Masih sakit - Sembuh - Meninggal

V. RIWAYAT KONTAK
1 Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit sampai 2 hari setelah minum Antibiotik, apakah penderita
pernah bepergian ?
- Pernah - Tidak pernah - Tidak jelas

-
2 Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit sampai 2 hari setelah minum Antibiotik, apakah penderita pernah
berkunjung ke rumah teman / saudara yang sehat atau sakit / meninggal dengan gejala yang sama ?
- Pernah - Tidak pernah - Tidak jelas
Jika pernah, sebutkan nama dan alamat yang dikunjungi :
-
VI. KONTAK KASUS
Kontak kasus adalah mereka yang pernah kontak dengan penderita Difteri sejak 10 hari sebelum
timbul gejala sakit tenggorok sampai 2 hari setelah pengobatan (masa penularan), melalui percikan
ludah saat berbicara atau bersin / batuk dengan jarak sekitar 1 meter.
Yang termasuk dalam kategori kontak erat adalah tinggal satu rumah / asrama, tetangga / kerabat
/ pengasuh, teman kelas / bermain / guru, teman kerja, petugas kesehatan yang merawat kasus.

Umur Hub dg Brp kali pernah

No Nama Alamat Kasus imunisasi Difteri
(thn)
(DPT-HB-HiB/DT/Td)
1 Ny. Indah wati 28 Turi, Maduran, Lamongan Ibu -
2 Tn. Purwanto 38 Lamongan Bapak -
3 RAVA ALVARO 5 TURI MADURAN Teman -
4 IRFANDA RAMADHAN 7 TURI MADURAN Teman -
MUH FEBRIAN
5 ANNABIL 6 TURI MADURAN Teman -
MUHAMMAD ASRORI
6 ARGO AREMA 6 TURI MADURAN Teman
7 AHMAD YUSUF 5 TURI MADURAN Teman
8 M NAFIL DHIYA'ULHAQ 6 TURI MADURAN Teman
9 PUTRI AISYA 6 TURI MADURAN Teman
SULAIMAN PUTRA
10 ALFINO 5 SEKETI MADURAN Teman
MUHAMMAD SAID
11 ROMADLON 5 TURI MADURAN Teman
12 RIF'ATUL KHOIRIYAH 5 TURI MADURAN Teman
DAFFA IBNU HAFIDZ
13 PRANAJA 4 TURI MADURAN Teman
KHANSA JAIZA
14 DELFANE 7 TURI MADURAN Teman
MUHAMMAD
MAULUDIN FAKRI
15 SAPUTRA 5 TURI MADURAN Teman
16 IBNU SYAIKHU RIZAL 5 TURI MADURAN Teman
17 MAKRIFATUL ASRIA 5 TURI MADURAN Teman
18 IBNU JAMIL 5 TURI MADURAN Teman
MUHAMMAD THORIQ
19 FIRDAUS 4 TURI MADURAN Teman
NUR AINIYAH LAILATUL
20 MAKRIFAH 4 TURI MADURAN Teman
ALIFATURRIZQI NUR
21 GHONIYA 5 TURI MADURAN Teman
22 NAZA KIRANA EFENDI 6 TURI MADURAN Teman
KHOFIFAH FIDELA
23 ROKHMA 3 TURI MADURAN Teman
ADELIA PUTRI
24 RAMADHANI 4 TURI MADURAN Teman
MUHAMMAD ILHAM
25 WIJAYA 4 TURI MADURAN Teman
ANDINI PUTRI CAHYA
26 NINGRUM 4 TURI MADURAN Teman
ABIDAH
27 SHAKILATUNNAJAH 3 TURI MADURAN Teman
 ATMARINI
28 ERA FAHIRA 4 TURI MADURAN Teman
29 AMELIYA PUTRI 4 TURI MADURAN Teman
30 MA'RIFATUL LATIFAH 3 TURI MADURAN Teman
AISYA ASHYFA ALINA
31 ROHMAH 4 TURI MADURAN Teman
ALBI LUTFY AL-FACHRY
32 AREMA 3 TURI MADURAN Teman
AGAM RIF
DHIRGANTARA
33 ALVAREZA 3 TURI MADURAN Teman
34 BIMA SYAPUTRA 4 TURI MADURAN Teman
35 MAHESA AINUL YAKIN 5 TURI MADURAN Teman
ACHMAD NARARYA
36 AZIZ 4 TURI MADURAN Teman
37 ALL FAQRI 4 TURI MADURAN Teman
38 AGENG PRASETYA 4 TURI MADURAN Teman
39 ZAHROTUN NISA 4 TURI MADURAN Teman
40 KARJULI 55 TURI MADURAN Kakek
41 LULUK MAHZUMAH 48 TURI MADURAN Guru
NURUL LAILIYATUL
42 MAGFIROH 25 TURI MADURAN Guru
43 INDAH 20 TURI MADURAN Guru

Perjalanan penyakit

13/11/2019 13/11/2019 13/11/2019 - - 15/11/2019 18/11/2019

Mulai sakit Demam Nyeri telan Leher bengkak Sesak Pseudomembran MRS

Surabaya,

Petugas Surveilans

Moch. Ashadi M.