1

PEMERIKSAAN PAP SMEAR DAN IVA

Dr Suka Dwi Rahardja, SpPA

PENDAHULUAN

Kanker serviks adalah kanker ganas yang menyerang pada organ serviks pada wanita dan
menduduki urutan pertama di Indonesia. Nama lain kanker serviks adalah kanker rahim atau
kanker mulut rahim. Di wilayah Kalsel kanker serviks menduduki urutan pertama dari semua
keganasan pada wanita. Kanker serviks dalam perjalanannya termasuk jenis kanker yang kronik
dan progesif, artinya penyakit ini timbul dalam waktu yang lama dan terus berlanjut bila tidak di
hentikan segera. Sebenarnya kanker serviks dapat dideteksi sejak dini dengan cara melakukan
skrenning/ deteksi dini. Salah satu metoda yang sering di pakai di wilayah Kalsel adalah dengan
metoda Pap smear. Namun data di bagian Lab PA RSUD Ulin Banjarmasin tiap tahun yang
melakukan Pap smear kurang dari 1500 sampel. Sebagai alternatif lain dari deteksi ini adalah
dengan IVA (Inspeksi Visual With Acetid Acid), yaitu dengan cara mengolesi serviks dengan
asam cuka/ asam asetat 3-5 % dan di lihat perubahannya selama 1 menit. Pemeriksaan ini sangat
efektif untuk dilakukan di daerah yang jauh dari laboratorium PA atau daerah terpencil. Ada
beberapa metoda dalam deteksi dini kanker serviks seperti table 1.
Dalam modul ini akan dibahas tentang Pap smear dan IVA dari segi cara persiapan,
pengambilan, pengiriman sampel dan pembacaan hasilnya.

Tabel 1. Metoda deteksi dini kanker serviks

Metoda Aman Praktis Terjangkau Efektif Mudah

Pap smear YA TIDAK TIDAK YA TIDAK

IVA YA YA YA YA YA
Biospi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Kolposkopi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

PAP SMEAR
Pemeriksaan ini lebih dikenal dengan sebutan tes Pap atau Pap tes. Pap smear dikenalkan
oleh tuan Papanicolaou, meskipun yang menulis pertama adalah Aurel Babes. Pemeriksaan ini
merupakan bentuk dari deteksi dini/ skrinning massal dalam kanker serviks. Indikator kasar dari
keberhasilan skrinning tersebut adalah jumlah penderita pra kanker dan kanker in-situ sama
dengan jumlah kanker invasif. Di Amerika Serikat hampir 80 % dari target populasi usia
kelompok 30-50 th telah melakukan tes ini. Sedang di Indonesia hanya 2 % dari target usia yang
sama. Ketidak berhasilan tes Pap tersebut dikarenakan banyak faktor, salah satunya adalah
kendala pengambilan sampel.
Dalam modul ini dibahas tentang peralatan, cara pengambilan, fiksasi dan pengiriman
sampel bahan Pap smear.

Alat dan bahan habis pakai

yang dibutuhkan untuk melakukan Pap smear adalah peralatan yang biasanya tersedia di
klinik atau poli KIA seperti berikut:
1. Meja periksa, bisa berupa meja periksa umum dan meja ginekologik
2. Lampu sorot (bisa senter, lampu kepala atau lampu portable khusus)
2

3. Spekulum/ cocor bebek (ukuran kecil, sedang dan besar) yang telah disterilkan
4. Alat pengambil (bisa salah satu dipakai, tergantung dari dana)
a. Spatula Ayre saja (ada yang dari bahan kayu dan plastik)
b. Kombinasi spatula Ayre dan sitobrush
c. Servik brush saja
5. Slaid kaca benda (slaid kaca benda ujungnya kasar atau telah diselotipe dengan selotipe
kertas)
6. Alkohol 95% atau sprai alkohol untuk fiksasi
7. Botol/ tempat fiksasi
8. Pensil untuk menuliskan nama dan umur di selotipe slaid atau bagian yang kasar
9. Sarung tangan

Cara pengambilan
Tindakan/ cara pengambilan baik Pap smer dan IVA tergantung dari tujuan pemeriksaan.
Untuk skrinning kanker serviks, daerah anatomis sambungan skuamokolumnar/ SSK (peralihan
antara ektoseviks dengan sel epitel skuamosa dan endoserviks dengan sel selapis kolumnar
tinggi) sangat penting untuk diperhatikan, karena hampir 90 % kelainan praganas ada pada
daerah tersebut. Letak sambungan skuamokolumnar tersebut berbeda tergantung dari usia. Pada
massa reproduktif, letak sambungan lebih kearah luar (sekitar ostium uteri eksternum). Sedang
pada usia premenopause dan menopause letaknya didalam saluran/ kanalis servikalis (secara
visual tidak terlihat).
gambaran ini sangat penting untuk diterapkan dalam pengambilan sempel Pap smear.
Daerah lain yang harus diperhatikan adalah area/ zona transisi atau area tranformasi. Area
transisi didapat antara daerah SSK asal dan SSK sekarang. SSK asal didapat saat masih mudah
dan SSK sekarang didapat saat diperiksa sekarang yaitu peralihan antara ektoserviks dan
endoserviks.
Sediaan Pap smear dikatakan representatif dan layak dibaca bila ditemukan sel komponen
endoserviks dan ektoserviks. Sel yang tergolong komponen endoserviks adalah sel endoserviks
dan sel metaplastik yang disertai lender dalam jumlah cukup yang asalnya dari secret kelenjar
endoserviks.
Syarat mutlak persiapan adalah dua hari sebelumnya pasien tidak boleh berhubungan sek,
tidak boleh memakai obat topikal, tidak sedang haid dan tidak dibersihkan/ dibasuh dengan air
dll. Waktu yang paling baik adalah 7 hari setelah menstruasi akhir.

Urutan pengambilan sampel sbb

1. Persiapan
a. Kosongkan kandung kencing lebih dahulu, tetapi tidak boleh dibasuh sampai
dalam serviksnya, karena yang akan kita ambil sampelnya adalah lendir serviks
yang ada
b. Motivasi pasien agar relak dan tidak tegang, biasanya diterangkan cara
pengambilan sampel
c. Tanyakan berapa kali melahiran lewat bawah, untuk tujuan pemilihan alat
spekulum/ cocor bebek
i. Belum pernah, sebaiknya pakai ukuran kecil
ii. 1-2 kali, sebaiknya pakai ukuran sedang
iii. Lebih dari 2 kali, sebaiknya pakai ukuran besar
3

d. Celana dalam/ CD dilepas

e. Cek semua alat sekali lagi
i. Kaca benda sudah ditulis nama dan umur
ii. Botol dan cairan fiksasi
iii. Spekulum apa sudah terkunci
iv. Alat pengambil apa yang mau dipakai
v. Lampu sorot
2. Proses pengambilan sampel (lihat CD)
a. Pasien tidur dalam posisi lutut ditekuk/ litotomi pada meja periksa
b. Cuci tangan sampai rata dengan sabun sampai bersih, keringkan dan pakai sarung
tangan
c. Inspeksi/ pengamatan genitalia eksterna dan lihat apakah ada discharge/ lender
disekitar uretra dan labia mayor/ minor
d. Pegang spekulum dengan tangan kanan, sedang tangan kiri memegang/
melebarkan labia mayor
e. Spekulum ditempelkan vulva bawah untuk adaptasi
f. Dengan hati-hati masukan spekulum dengan cara miring sepenuhnya sampai
terasa ada tahanan dan diputar 90 derajat berlawanan jarum jam. Buka spekulum
untuk melihat seluruh leher rahim. (catatan: pada kasus dengan posisi leher rahim
anterior dan posterior perlu bantuan spatula untuk mendorongnya sehingga
terlihat seluruh bagian leher rahim)
g. Bila leher rahim sudah terlihat seluruhnya, kunci spekul;um dengan posisi terbuka
sehingga tetap berada di tempatnya saat melihat leher rahim. Dengan cara ini
perugas memiliki satu tangan yang bebas bergerak
h. Ambil alat (tergantung jenis alat yang dipakai, pilih salah satu)
i. Bila memakai spatula Ayre saja (pengambilan 2 kali)
1. Masuk ujung spatula Ayre yang berlekuk kedalam lubang mulut
rahim sedalam mungkin dan diputar 360 derajat sebanyak 3-5 kali
dan oleskan rata pada kaca benda pertama yang sudah ditulis nama
dan umur
2. Masukkan ujung spatula yang lancip kedalam lubang mulut rahin
sedalam mungkin dan putar 360 derajat sebanyak 3-5 kali dan
oleskan rata pada kaca benda kedua yang sudah ditulis nama dan
umur
ii. Bila memakai spatula Ayre dan sitobrush (pengambilan 2 kali)
1. Masuk ujung spatula Ayre yang berlekuk kedalam lubang mulut
rahim sedalam mungkin dan diputar 360 derajat sebanyak 3-5 kali
dan oleskan rata pada kaca benda pertama yang sudah ditulis nama
dan umur
2. Masukan ujung sitobrush kedalam lubang mulut rahim sedalam
mungkin dan diputar 360 derajat sebanyak 3-5 kali dan oleskan
rata pada kaca benda kedua yang sudah ditulis nama dan umur
iii. Bila memakai serviks brush (pengambilan 1 kali)
1. Masuk ujung serviks brush yang lancip kedalam lubang mulut
rahim sedalam mungkin dan bagian yang lainnya menempel pada
sisi portio/ ektoserviks serta diputar 360 derajat sebanyak 3-5 kali
4

dan oleskan rata pada kaca benda yang sudah ditulis nama dan
umur.
i. Cara oleskan pada kaca benda
i. Apuskan searah saja, mulai dari tengah hingga ujung kaca (sisi atas,
tengah & bawah)
ii. Apusan yang zig-zag akan membuat jumlah sel sedikit
iii. Apusan yang berulang-ulang, akan membuat jumlah sel bertumpuk-
tumpuk
iv. Bila mukosa atrofik/ menopause, basahi dulu spatula dan kaca dengan
larutan fisiologik dulu
j. Masukkan segera slaid ke dalam cairan fiksasi minimal selama 30 menit
k. Lepaskan spekulum dengan cara posisi miring
l. Semua bahan pakai masukan/ buang dalam tempat sampah dan peralatan
ditampung dalam nampan untuk di steril ulang
m. Setelah di fiksasi selama 30 menit ambil slad dan tiriskan slaid pada udara terbuka
agar kering
3. Pengiriman sampel
a. Setelah kering slaid di bungkus dengan kertas tissue agar tidak lengket
b. Pengiriman dengan pos agar tidak pecah, lindungi slaid dengan karton tebal
c. Isi formulir permintaan. Minimal yang harus di isi adalah nama, umur dan tanggal
haid terakhir, serta tanda-tangan pengambil sampel

Kesalahan yang sering terjadi antara lain:

1. Sediaan apus terlalu tipis, hanya sedikit sel didapat atau terlalu tebal. Solusi ambil ulang
dan banyak belajar lagi
2. Cairan fiksasi salah atau terlalu encer karena alkohol telah menguap. Solusi ganti cairan
dengan alkohol 95 % atau kembalikan segera alkohol tsb kedalam wadahnya dan ditutup
rapat
3. Sediaan telah kering karena tidak segera difiksasi. Solusi ambil ulang Pap smear
4. Sediaan apus hanya lendir, banyak darah dan sel radang (biasanya pada pasien yang
banyak lendir/ keputihan dan banyak darah karena erosi portio). Solusinya oleskan pada
2-3 slaid dan slaid yang terakhir yang dikirim
5. Menggunakan kaca benda yang tidak bersih sehingga ada kontaminasi. Solusi jangan
pakai slaid yang kotor
6. Slaid ketukar, biasanya pada skrinning massal dengan banyak slaid yang diambil.
Solusinya jangan lupa menulis nama dan umur terlebih dahulu

IVA
Adalah pemeriksaan serviks secara visual/ kasat mata/ mata telanjang dengan
menggunakan asam cuka 3-5 % untuk mendeteksi abnomalitas epitel mulut rahim. Daerah yang
tidak normal akan terlihat warna putih (asetowhite), yang mengindikasikan bahwa mulut rahim
mungkin ada lesi prakanker.
Keuntungan metoda IVA dibanding dengan metoda deteksi dini yang lainnya adalah
1. Aman, tidak mahal dan mudah dilakukan
2. Akurasinya sama dengan beberapa metoda/ tes lainnya
3. Dapat dikerjakan oleh semua tenaga kesehatan asal sudah pernah dilatih
5

4. Hasilnya segera dapat diketahui, sehingga cepat diputuskan penatalaksanaannya

5. Alat dan bahan mudah didapat dan murah
6. Tidak bersifat invasive

Alat dan bahan habis pakai

Peralatan yang dibutuhkan untuk melakukan IVA adalah peralatan yang biasanya tersedia
di klinik atau poli KIA seperti berikut:
1. Meja periksa, bisa berupa meja periksa umum dan meja ginekologik
2. Lampu sorot(bisa senter, lampu kepala atau lampu portable khusus)
3. Spekulum/ cocor bebek (ukuran kecil, sedang dan besar) yang telah disterilkan
4. Lidi kapas
5. Forcep/ korentang untuk mengambil kapas
6. Larutan asam asetat 3-5 % (sebaiknya tidak membuat sendiri oplosannya)
7. Sarung tangan

Cara pengambilan dan pembacaan hasil IVA

Syarat mutlak persiapan tidak ada, hanya tidak diperbolehkan dilakukan bila sedang haid
dan dihindari bila sedang hamil. Pengamatan daerah SSK/ area transisi/ area tranformasi harus
betul betul diperhatikan dengan benar.
Urutan pengambilan sampel sbb
1. Persiapan
a. Kosongkan kandung kencing lebih dahulu
b. Motivasi pasien agar relak dan tidak tegang, biasanya diterangkan cara
pengambilan sampel
c. Tanyakan berapa kali melahiran lewat bawah, untuk tujuan pemilihan alat
spekulum/ cocor bebek
i. Belum pernah, sebaiknya pakai ukuran kecil
ii. 1-2 kali, sebaiknya pakai ukuran sedang
iii. Lebih dari 2 kali, sebaiknya pakai ukuran besar
d. Celana dalam/ CD dilepas
e. Cek semua alat sekali lagi
i. Spekulum apa sudah terkunci
ii. Lampu sorot
iii. Korentang, kapas dan lidih kapas
iv. Asam cuka dll
2. Proses pengambilan dan pembacaan hasil IVA
a. Pasien tidur dalam posisi lutut ditekuk/ litotomi pada meja periksa
b. Cuci tangan sampai rata dengan sabun sampai bersih, keringakan dan pakai
sarung tangan
c. Inspeksi/ pengamatan genitalia eksterna dan lihat apakah ada discharge/ lendir
disekitar uretra dan labia mayor/ minor
d. Pegang spekulum dengan tangan kanan, sedang tangan kiri memegang/
melebarkan labia mayor
e. Spekulum ditempelkan vulva bawah untuk adaptasi.
6

f. Dengan hati-hati masukan spekulum dengan cara miring sepenuhnya atau sampai
terasa ada tahanan dan diputar 90 derajat berlawanan jarum jam. Buka spekulum
untuk melihat seluruh leher rahim. (catatan: pada kasus dengan posisi leher rahim
anterior dan posterior perlu bantuan spatula untuk mendorongnya sehingga
terlihat seluruh bagian leher rahimnya)
g. Bila leher rahim sudah terlihat seluruhnya, kunci spekulum dengan posisi terbuka
sehingga tetap berada di tempatnya saat melihat leher rahim. Dengan cara ini
petugas memiliki satu tangan yang bebas bergerak.
h. Bersihkan lendir dan darah dengan kapas memakai korentang hingga bersih dan
tidak ada sisa sama sekali (bila tidak bisa bersih, maka bagian yang tidak bersih
tersebut tidak ikut di nilai)
i. Arahkan lampu sorot sehingga terlihat daerah SSK dan area transisi jelas trerlihat
i. Bila terlihat SSK, langsung oleskan asam cuka
ii. Bila tidak terlihat SSK, oleskan asam cuka, tetapi dengan catatan SSK
tidak terlihat
iii. Bila curiga kanker langsung dirujuk
j. Basahi lidi kapas dengan asam cuka 3-5 % dan oleskan secara merata di area SSK
dan area transisi. Area endoserviks yang berwarna merah jangan di oles. Bila
perlu bisa diulang lagi hingga benar-benar rata terolesi dengan asam cuka
k. Amati selama 1 menit apakah ada perubahan warna yang terjadi. Bila ada
perubahan warna putih (acetowhite) disebut dengan IVA positif. Positif IVA bisa
berupa bercak/ titik, bercak dan massa seperti pulau dengan ketebalan dan batas
bervariasi (jelas sampai tidak jelas). Bila ragu buat dengan IVA positif. (lihat
table 2 dan CD)
l. Lepaskan spekulum dengan cara posisi miring
m. Beritahu hasil IVA pada pasien dengan segera
n. Semua bahan pakai masukan/ buang dalam tempat sampah dan peralatan
ditampung dalam nampan untuk di steril ulang

Tabel 2. Kategori klasifikasi temuan IVA (lihat CD)

KLASIFIKASI IVA KRITERIA KLINIK
Negatif (-) Halus, warna merah muda, seragam, tidak berfitur, ekstropion,
servisitis, ovula nabothian, dan lesi acetowhite tidak signifikan
Positif (+) Bercak putih (acetowhite epitel sangat jelas terlihat) dengan batas
yang tegas dan tinggi, tidak mengkilap (yang dibuktikan dengan
pindahkan arah cahaya dan bercak ikut hilang), yang terhubung
atau meluas dari SSK
Kanker Massa kembang kol dan mudah berdarah/ nanah
7

DAFTAR TILIK
PAP SMEAR
No KETERANGAN 0 1 2
A PERSIAPAN PASIEN, ALAT & BAHAN HABIS PAKAI
1 Kosongkan kandung kencing dan lepas celana dalam
2 Menjelaskan prosedur cara pengambilan
3 Persiapan alat dan bahan habis pakai
4 Pilihan besarnya spekulum/ cocor bebek
B PROSES PENGAMBILAN SAMPEL
5 Pasien tidur litotomi/ lutut ditekuk
6 Cuci tangan dan pakai sarung tangan
7 Inspeksi organ genitalia luar
8 Pegang spekulum dengan tangan kanan dan tangan kiri buka labia mayor
9 Masukkan spekulum miring hingga ada tahanan dan putar 90 derajad
berlawanan jarum jam dan buka hingga terlihat seluruh mulut rahim dan kunci
10 Masukan alat (spatula Ayre, sitobrush atau servek brush) pilih yang diperlukan
pada ostium uteri eksterna dan putar 360 derajad sebanyak 3-5 kali
11 Oleskan pada kaca benda
12 Masukkan dalam cairan fiksasi segera
13 Lepaskan spekulum dgn cara miring dan taruh dalam wadah
C PENGIRIMAN
14 Ambil slaid dalam cairan fiksasi dan tiriskan hingga kering
15 Bungkus dalam kertas tissue dan isi formulir permintaan
Keterangan:
0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan tapi tidak benar/ tidak lengkap
2 : dilakukan dengan benar

DAFTAR TILIK
IVA

No KETERANGAN 0 1 2
A PERSIAPAN PASIEN, ALAT & BAHAN HABIS PAKAI
1 Kosongkan kandung kencing dan lepas celana dalam
2 Menjelaskan prosedur cara pengambilan
3 Persiapan alat dan bahan habis pakai
4 Pilihan besarnya spekulum/ cocor bebek
B PROSES PENGAMBILAN DAN PEMBACAA HASIL
5 Pasien tidur litotomi/ lutut ditekuk
6 Cuci tangan dan pakai sarung tangan
7 Inspeksi organ genitalia luar
8 Pegang spekulum dengan tangan kanan dan tangan kiri buka labia mayor
9 Masukkan spekulum miring hingga ada tahanan dan putar 90 derajad
berlawanan jarum jam dan buka hingga terlihat seluruh mulut rahim dan kunci
10 Bersihkan semua lendir dan darah hingga bersih benar
11 Amati SSK/ area transisi/ area tranformasi (ada atau tidak ditemukan)
12 Ambil kapas lidi dan celupkan ke dalam asam cuka
13 Oleskan merata ke area transisi bila perlu di ulang
14 Amati hasilnya setelah 1 menit (IVA positip atau negatip)
15 Beritahu pasien tentang hasil IVA
16 Lepas spekulum dengan cara miring dan taruh dalam wadah nampan
Keterangan:
0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan tapi tidak benar/ tidak lengkap
2 : dilakukan dengan benar