PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT RSUD ASEMBAGUS
Jl. Raya Asembagus No. 207 Telp. (0338) 451044
Email : rsudasembagus@gmail.com
SITUBONDO 68373

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS
NOMOR : 445/05.015/431.520.2/2018

TENTANG
PETUGAS PELAYANAN KEROHANIAN PASIEN DAN KELUARGA

DIREKTUR UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memberikan pelayanan dengan penuh

perhatian dan menghormati nilai-nilai pribadi dan
kepercayaan pasien serta pemenuhan kebutuhan rohani bagi
pasien dan keluarga, maka dipadang perlu untuk membentuk
petugas pelayanan kerohanian bagi pasien dan keluarga di
lingkungan RSUD Asembagus;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a perlu menetapkan keputusan Direktur Rumah Sakit
Asembagus Situbondo tentang Petugas Pelayanan Kerohanian
Pasien dan Keluarga.
Mengingat : 1. Undang-undang nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-undang nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2018 tentang
Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UPT RSUD ASEMBAGUS TENTANG

KEBIJAKAN PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS

Pertama : Direktur menetapkan Petugas Pelayanan Kerohanian Bagi Pasien dan

Keluarga di lingkungan UPT RSUD ASEMBAGUS;

Kedua : Petugas pelayanan kerohanian adalah petugas yang ditunjuk dalam

surat keputusan ini untuk membimbing pelaksanaan ibadah dan
seremoni keagamaan sesuai kebutuhan pasien dan keluarga di
lingkungan UPT RSUD ASEMBAGUS;

Ketiga : Pelayanan kerohanian dengan agama selain islam dilakukan kerjasama

dengan Departemen Agama Kabupaten Situbondo;
Keempat :
Segala biaya yang dikeluarkan akibat pelaksanaan kegiatan pelayanan
kerohanian di lingkungan UPT RSUD ASEMBAGUS dibebankan
Anggaran Pendapatan Belanja RSUD ASEMBAGUS;
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan disampaikan
kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab;
Keenam : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan
ini, maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Situbondo
Pada tanggal : 02 Januari 2018

DIREKTUR
UPT RSUD ASEMBAGUS,

dr. ROEKMY PRABARINI ARIO, M.kes

 Lampiran I : Keputusan Direktur UPT RSUD Asembagus
Nomor : 445/05.015/431.520.2/2018
Tanggal : 02 Januari 2018

PETUGAS PELAYANAN KEROHANIAN PASIEN DAN KELUARGA

Petugas pelayanan kerohanian adalah petugas yang ditunjuk dalam surat keputusan ini untuk
membimbing pelaksanaan ibadah dan seremoni keagamaan sesuai kebutuhan pasien dan keluarga di
lingkungan UPT RSUD ASEMBAGUS. Dalam melakukan proses pelayanan kerohanian, petugas UPT
RSUD Asembagus hanya melayani agama islam. Selanjutnya, pelayanan kerohanian dengan agama
selain islam dilakukan kerjasama dengan Departemen Agama Kabupaten Situbondo. Segala biaya
yang dikeluarkan akibat pelaksanaan kegiatan pelayanan kerohanian di lingkungan UPT RSUD
ASEMBAGUS dibebankan Anggaran Pendapatan Belanja RSUD ASEMBAGUS.

Berikut ini adalah petugas pelayanan kerohanian UPT RSUD ASEMBAGUS:

1. Ahmad Rifa’I, Amd.Kep

2. Suswantoro

Ditetapkan di : Situbondo
Pada tanggal : 02 Januari 2018

DIREKTUR
UPT RSUD ASEMBAGUS,

dr. ROEKMY PRABARINI ARIO, M.kes