1

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Nomor: Kep/35 /I/2018

tentang
KEBIJAKAN ASUHAN PASIEN SERAGAM
DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Menimbang : a. bahwa dalam meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
asuhan pasien seragam yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya Peraturan Kepala Rumah Sakit
tentang Kebijakan Asuhan Pasien Seragam di Rumah
Sakit sebagai landasan bagi pernyelenggaraan seluruh
pelayanan di Rumah Sakit;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b perlu ditetapkan dengan peraturan Kepala
Rumah Sakit;

Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun
2004 tentang Praktek Kedokteran;
4. Kepmenkes 1333/1999 tentang Standart Pelayanan
Rumah Sakit.

/MEMUTUSKAN…..
 2

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT

BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
NOMOR : KEP/ 35 /I/2018
TANGGAL : 8 JANUARI 2018

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Peraturan Kepala Rumah Sakit tentang Kebijakan Asuhan

Pasien Seragam di Rumah Sakit;
2. Kebijakan Asuhan Pasien Seragam di Rumah Sakit
sebagaimana tercantum dalam lampiran ini;
3. Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Asuhan
Pasien Seragam di Rumah Sakit dilaksanakan oleh
petugas kesehatan Rumah Sakit;
4. Ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan
apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Batu
pada tanggal : 8 Januari 2018

KEPALA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA

BATU

Kepada Yth.: drg. WAHYU ARI PRANANTO, MARS

1. Wakarumkit Bhayangkara KOMISARIS POLISI NRP 76030927
Hasta Brata Batu;
2. Para Kasubbag/ Kasubbid
RS. Bhayangkara Hasta Brata
Batu;
3. Ketua Komite Medik RS.
Bhayangkara Hasta Brata Batu;
4. Ketua Komite Perawat RS.
Bhayangkara Hasta Brata Batu.

/ KEBIJAKAN…..
 3

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA

RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
NOMOR : KEP/35/I/2018
TANGGAL : 8 JANUARI 2018

KEBIJAKAN ASUHAN PASIEN SERAGAM DI RUMAH SAKIT

1. Rumah Sakit memberikan pelayanan kepada pasien yang sama dan tidak
membedakan keturunan, ras, agama, suku, budaya;
2. Pelayanan pasien Rumah Sakit mengacu pada Undang – Undang tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit;
3. Rumah Sakit memberikan pelayanan yang seragam dalam kondisi apapun,
baik dalam keadaan gawat maupun pasien Rawat Jalan;
4. Rumah Sakit memberikan pelayanan yang seragam yang dilakukan oleh
praktisi yang kompeten dalam setiap harinya;
5. Rumah Sakit memberikan pelayanan yang seragam dengan sumber daya
yang efisien dan menghasilkan evaluasi yang bermutu tinggi.

Asuhan Pasien yang Seragam meliputi:

1. Pelayanan Unit
a. Pelayanan Instalasi Gawat darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif, Kamar
Bersalin, Instalasi Farmasi, Laboratorium, dan Radiologi dilaksanakan
dalam 24 jam. Pelayanan Rawat jalan sesuai dengan jadwal Praktek
Dokter;
b. Pelayanan Kamar Operasi dilaksanakan dalam jam kerja, dan
dilanjutkan dengan system oncall;
c. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan
pasien;
d. Seluruh staf Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi,
pedoman/panduan dan Standar Prosedur Operasional (SPO) yang
berlaku, serta sesuai dengan etika sikap tampang Rumah Sakit dan
peraturan perundangan yang berlaku;
e. Seluruh staf rumah Sakit dalam melaksanakan pekerjaannya wajib
selalu sesuai dengan ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Rumah Sakit (K3RS), termasuk dalam penggunaan Alat Pelindung Diri
(APD).

/ Skrining…..
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
 4

NOMOR : KEP/35/I/2018
TANGGAL : 8 JANUARI 2018

2. Skrining dan Triage

a. Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah
pasien dapat dilayani oleh Rumah Sakit;
b. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triage, visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imaging
sebelumnya;
c. Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera di identifikasi dengan
proses triage berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergency.

3. Identifikasi
a. Setiap pasien yang termasuk rawat inap harus dipasang gelang
identitas pasien;
b. Pasien selalu di identifikasi sebelum pemberian obat, sebelum tranfusi
darah, atau produk darah lainnya, sebelum pengambilan darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium klinis, sebelum
pemeriksaan radiologi, serta sebelum tindakan.

4. Transfer/perpindahan di dalam Rumah Sakit

a. Transfer dilakukan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan;
b. Pasien yang di transfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu
sebelum dipindahkan.

5. Transfer keluar Rumah Sakit/ Rujukan

a. Stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk;
b. Rujukan ke Rumah Sakit atau sarana kesehatan ditujukan kepada Unit
yang fasilitasnya lebih tinggi;
c. Merujuk berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan
pelayanan berkelanjutan;
d. Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses
rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama
transformasi;

/ Kerjasama…..
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
NOMOR : KEP/35/I/2018
TANGGAL : 8 JANUARI 2018
 5

e. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit
penerima;
f. Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis.

6. Penundaan pelayanan
a. Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau
penundaan untuk pelayanan diagnostic dan pengobatan;
b. Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau
pengobatan;
c. Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan
informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinis
mereka.

7. Pemulangan Pasien
a. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus
menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan;
b. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan
yang terbaik atau sesuai kebutuhan pasien;
c. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang
dan kelanjutan pelayanan medis;
d. Resume pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang;
e. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut;
f. Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis
g. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan
yang dirujuk.

8. Transformasi
a. Transformasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan
peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan
pemeliharaan;
b. Transformasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan
kondisi pasien;

/ Semua…..
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
NOMOR : KEP/35/I/2018
TANGGAL : 8 JANUARI 2018
 6

c. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transformasi, baik kontrak

maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai,
perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang
dibawa.
9. Hak Pasien dan Keluarga
a. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi;
b. Mempeoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional;
c. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik materi;
d. Memilih Dokter dan Dokter Gigi serta kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
e. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada Dokter
dan Dokter Gigi lain yang mempunyai Surat izin Praktek (SIP) baik di
dalam maupun diluar Rumah Sakit;
f. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data – data medisnya;
g. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis. Alternative tindakan resiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan;
h. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh Tenaga Kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
i. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis;
j. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal tersebut tidak mengganggu pasien lainnya;
k. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit;
l. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit
terhadap dirinya;
m. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama
dan kepercayaan yang dianut;
n. Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk
kerahasiaan rekam medis;
/ Mendapatkan…..
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
NOMOR : KEP/35/I/2018
TANGGAL : 8 JANUARI 2018

o. Mendapatkan akses terhadap isi rekam medis;

 7

p. Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam

suatu penelitian kesehatan;
q. Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang diterima;
r. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesua dengan ketentuan
peraturan perundang – undangan;
s. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar, baik
secara perdata ataupun pidana.

10. Penolakan pelayanan dan pengobatan

a. Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan;
b. Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan
dengan keputusan tersebut dan tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan;
c. Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang menghormati
keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau
memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar (Do Not
Resuscitate);
d. Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak
pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan
bantuan hidup dasar;
e. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma, agama, budaya masyarakat,
serta persyaratan hukum dan peraturan.

11. Pelayanan pasien tahap terminal

a. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh
hormat dan kasih sayang pada akhir kehidupannya;
b. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan
semua aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan;

/ Semua…..
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
NOMOR : KEP/35/I/2018
TANGGAL : 8 JANUARI 2018

c. Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir

kehidupannya yaitu meliputipengobatan terhadap gejala primer dan
 8

sekunder, managemen nyeri respon terhadap aspek psikologis, social

emosional, agama dan budaya pasien dan keluarganya serta
keterlibatannya dalam keputusan pelayanan.

12. Asesmen pasien

a. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus di identifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku;
b. Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik psikologi,
sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan;
c. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang – undang dan
peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen;
d. Asesmen awal medis dilakukan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap
atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit;
e. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak
rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah
sakit;
f. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap,
atau sebeum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih
dari 30 hari atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik
telah diulang;
g. Untuk asesmen yang berumur kurang dari 30 hari, apabila ada
perubahan kondisi pasien yang signifikan, maka perubahan dicatat
dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap;
h. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana kepulangan
pasien (discharge planning);
i. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada internal tertentu atas
dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respon terhadap
pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk
pemulangan pasien;
j. Data dan informasi asesmen pasien dianalis dan diintegrasikan.

/ Managemen…..
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
NOMOR : KEP/35/I/2018
TANGGAL : 8 JANUARI 2018

13. Managemen obat

a. Elektorlit konsentrat tidak boleh berada di unit pelayanan pasien kecuali
jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah
 9

pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenakan

dengan kebijakan khusus;
b. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label
yang jelas dan disimpan dengan cara yang membatasi akses (restricted
access).

14. Managemen nutrisi

a. Pasien di skrining untuk status gizi;
b. Respon pasien terhadap terapi gizi di monitor;
c. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi resiko
kontaminasi dan pembusukan;
d. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik;
e. Distribusi makanan secara tepat waktu dan memenuhi permintaan
khusus.

15. Managemen nyeri

a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit
dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya;
b. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif;
c. Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol;
d. Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang
pengelolaan nyeri dan gejaa dalam konteks pribadi, budaya dan
kepercayaan agama masing – masing.

16. Surgical Safety Checklist

a. Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi
operasi dan melibatkan pasien dalam proses penandaan/pemberian
tanda;
b. Menggunakan suatu check list untuk melakukan verifikasi pra operasi
tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, benar dan fungsional;
/ Tim…..
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
NOMOR : KEP/35/I/2018
TANGGAL : 8 JANUARI 2018

c. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/

mendokumentasikan prosedur “sebelum insisi/ time out” tepat sebelum
dimulainya suatu prosedur/ tindakan pembedahan.
 10

17. Hand Hygiene

a. Mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang baru – baru ini
diterbitkan dan sudah diterima secara umum (dari WHO Patient Safety);
b. Menerapkan program hand hygiene yang efektif.

18. Resiko jatuh

a. Penerapan asesmen awal resiko pasien jatuh dan melakukan asesmen
ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan;
b. Langkah – langkah diterapkan untuk mengurangi resiko jatuh bagi
mereka yang pada hasil asesmen dianggap beresiko;
c. Langkah – langkah di monitor hasilnya, baik tentang keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan
secara tidak di sengaja;

19. Komunikasi efektif

a. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut;
b. Perintah lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan secara
lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah atau pemeriksaan
tersebut;
c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang
memberi perintah atau pemeriksaan tersebut.

20. Managemen di instalasi

a. Semua petugas instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan
yang berlaku;
b. Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan;

/ Melaksanakan…..
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
NOMOR : KEP/35/I/2018
TANGGAL : 8 JANUARI 2018

c. Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin

bulanan minimal satu bulan sekali;
d. Setiap bulan instalasi wajib membuat laporan.

21. Managemen Fasilitas dan Keselamatan RS

 11

a. Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi

sesuai dengan ketentuan yang berlaku, untuk menjamin semua
peralatan tetap dalam kondisi yang baik;
b. Perbaikan peralatan dilaksanakan dengan memperhatikan kontinuitas
pelayanan RS terutama pada pelayanan yang menyangkut emergency
dan bantuan hidup.

Ditetapkan di : Batu
pada tanggal : 8 Januari 2018

KEPALA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

drg. WAHYU ARI PRANANTO, MARS

KOMISARIS POLISI NRP 76030927