NAMA PASIEN : ( L/P )

RS SOEDARSONO DARMOSOEWITO TANGGAL LAHIR :

JL, HANG KESTURI KM 4,5
NO RM :
KAWASAN INDUSTRI TERPADU - KABIL
(Tempelkan Label Pasien disini)

ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TAHAP TERMINAL DAN KELUARGANYA

Asesmen Awal / Ulang * Tanggal : ............/................/........... Pukul : ....................................

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas
1.1. Kegawatan pernafasan :
□ Dyspnoe □ Nafas cepat dan dangkal □ Nafas lambat
□ Nafas Tak teratur □ Nafas melalui mulut □ Mukosa oral kering
□ Ada sekret □ SpO2 < normal □ T.A.K
1.2. Kehilangan Tonus otot :
□ Mual □ Penurunan Pergerakan tubuh □ Sulit Berbicara
□ Sulit menelan □ Distensi Abdomen □ Inkontinensia Urine
□ Inkontinensia alvi □ T.A.K
1.3. Nyeri :
□ Tidak □ Ya ................................................... (Skala Nyeri .........................)
1.4. Perlambatan Sirkulasi :
□ Bercak dan sianosis pada ekstremitas □ Kulit dingin dan berkeringat
□ Gelisah □ Tekanan Darah menurun
□ Lemas □ Nadi lambat dan lemah □ T. A. K

2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :

□ Melakukan aktivitas fisik □ Pindah posisi □ ......................................

3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien :

Masalah keperawatan
□ Mual □ Pola Nafas tidak efektif □ Bersihan jalan nafas tidak efektif
□ Perubahan persepsi sensori □ Konstipasi □ Defisit perawatan diri
□ Nyeri akut □ Nyeri Kronis

4. Orientasi spiritual paaasien dan keluarga :

Apakah perlu pelayanan spiritual ?
□ Tidak □ Ya, oleh : ....................................

5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah
atau pengampunan :
Perlu didoakan : □ Tidak □ Ya
Perlu bimbingan rohani : □ Tidak □ Ya
Perlu pendampingan rohani : □ Tidak □ Ya

6. Status psikososial dan keluarga :

6.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini? □ Tidak
□ Ya, siapa ................................................... Hubungan dengan pasien sebagai : ......................
Dimana : .................................................. No. Telpon/HP : .....................................................
6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?
□ Tetap dirawat di RS
□ Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? □ Ya ` □ Tidak
Jika Ya, apakah ada yang mampu nmerawat pasien di rumah ? □ Ya, oleh : .................. □ Tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)? □ Ya □ Tidak
6.3. Reaksi pasien atas penyakitnya
Asesmen informasi
□ Menyangkal □ Sedih / menangis
□ Marah □ Rasa bersalah
□ Takut □ Ketidak berdayaan
Masalah keperawatan
□ Anxietas □ Distress Spiritual
 6.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien :
Asesmen informasi
□ Marah □ Letih/lelah
□ Gangguan tidur □ Rasa bersalah
□ Penurunan Konsentrasi □ Perubahan kebiasaan pola komunikasi
□ Ketidak mampuan memenuhi peran yang
diharapkan
□ Keluarga kurang berpartisipasi membuat
keputusan dalam perawatan pasien
□ Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien

Masalah keperawatan
□ Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritual

7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi
pelayanan lain :
□ Pasien perlu didampingin keluarga
□ Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
□ Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
□ ..................................................................................................

8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain :

□ Tidak □ Autopsi
□ Donasi Organ : .......................................................... □ .......................................

9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan :

Asesmen informasi
□ Marah □ Letih/lelah
□ Depresi □ Gangguan tidur
□ Rasa bersalah □ Sedih/menangis
□ Perubahan kebiasaan pola komunikasi □ Penurunan konsentrasi
□ Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan

Masalah keperawatan
□ Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritual

Perawat

*Coret yang tidak perlu ( )

Tanda tangan & Nama Jelas