NAMA PASIEN : (L/P)

RS SOEDARSONO DARMOSOEWITO TGL LAHIR :

JL.HANG KESTURI KM 4,5
NO RM :
KAWASAN INDUSTRI KABIL-BATAM
(Tempelkan Stiker Identitas Pasien)

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI

Dokter (DPJP/ Pelaksana Tindakan)

Pemberi informasi

Penerima informasi

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

1. Diagnosis (WD & DD)

2. Dasar diagnosis

3. Rencana Pengobatan/tindakan

4. Indikasi pengobatan/tindakan

5. Tujuan

6. Risiko

7. Komplikasi

8. Prognosis

9. Alternatif & Risiko

Kemungkinan tanpa
10.
pengobatan/tindakan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan
jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang
saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

Batam, ......................20..
PENERIMA INFORMASI PEMBERI INFORMASI

(..........................................) (...........................................)
Nama Lengkap Nama Lengkap

SAKSI SAKSI RUMAH SAKIT

(...........................................) (...........................................)
Nama Lengkap Nama Lengkap