Sumbawa Barat, 11 November 2019

Kepada
Perihal : Lamaran Bekerja Yth. Bupati Sumbawa Barat
( Ahli Pranata – Pranata Komputer Pada di
Dinas Komunikasi dan Informatika ) Taliwang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NASRULLAH, S.T

Tempat, tanggal lahir : Desa Beru, 08 September 1987
Kabupaten tempat lahir : Sumbawa Barat
Pendidikan/Jurusan/tahun : S 1 / Teknik Informatika / 2014
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat : Rt/Rw. 05/03 Dusun Mekar Permai Desa Desaberu
Kecamatan Brang Rea Kab. Sumbawa Barat
Email/ no. handphone : roel.y3s@gmail.com / +62 823 3989 7867
dengan ini mengajukan permohonan agar dapat diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
pada Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat.
Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan File dokumen
Elektronik (hasil scanning):
a. Kartu Tanda Penduduk Elektonik (E-KTP) asli;
b. ljazah Asli )
c. Transkip Nilai Asli;
d. Surat Akreditasi Perguruan Tinggi
) ) Dalam Negeri dan Program Studi pada saat Kelulusan;

e. Pas foto 4 x 6 cm;

f. Surat Pernyataan Tidak mengajukan pindah tugas sekurang-kurangnya selama 10 (Sepuluh)
Tahun terhitung sejak tanggal diangkat sebagai PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Sumbawa Barat jika dinyatakan lulus seleksi;
g. Surat Pernyataan bermaterai yang menyatakan bahwa;
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) Tahun atau lebihatau kasus narkoba;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CaIon PNS/PNS/Prajurit Tentara Nasional lndonesia/Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai Pegawai Swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh lnstansi Pemerintah;
h. Surat Keterangan Dokter Asli yang menerangkan jenisdan tingkat Disabilitas;

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatian
disampaikan terima kasih.
hormat saya,

NASRULLAH, S.T
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NASRULLAH, S.T

Tempat, tanggal lahir
Kabupaten tempat lahir
Pendidikan/Jurusan/tahun
Jenis kelamin
Alamat
Email/ no. handphone
: Desa Beru, 08 September 1987
: Sumbawa Barat
: S 1 / Teknik Informatika / 2014
: Laki - Laki
: Rt/Rw. 05/03 Dusun Mekar Permai Desa Desaberu
Kecamatan Brang Rea Kab. Sumbawa Barat
: roel.y3s@gmail.com / +62 823 3989 7867

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidanaberdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindakan pidanadengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih atau
kasus narkoba;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai Pegawai Swasta (termasuk pegawai
Sadan Usaha Milik Negara atau Sadan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS,PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis
5. Sersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh lnstansi Pemerintah;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh lnstansi Pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sumbawa Barat, 11 November 2019

Yang membuat pernyataan

NASRULLAH, S.T
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
Tempat, tanggal lahir
Kabupaten tempat lahir
Pendidikan/Jurusan/tahun
Jenis kelamin
Alamat
Email/ no. handphone
: NASRULLAH, S.T
: Desa Beru, 08 September 1987
: Sumbawa Barat
: S 1 / Teknik Informatika / 2014
: Laki - Laki
: Rt/Rw. 05/03 Dusun Mekar Permai Desa Desaberu
Kecamatan Brang Rea Kab. Sumbawa Barat
: roel.y3s@gmail.com / +62 823 3989 7867

Berdasarkan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi RI Nomor 23
Tahun 2019 Tentang Kriteria Penetapan KebutuhanPegawai Negeri Sipil dan Pelaksanaan Seleksi Calon
Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019, dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diterima menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat, maka saya bersedia :

1. Melaksanakan tugas/mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat dan tidak

mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) Tahun sejak
diangkat sebagai PNS
2. dalam hal tetap mengajukan pindah sebelum masa pengabdian sebagai PNS mencapai 10
(sepuluh) tahun, maka akan dianggap mengundurkan diri sebagai PNS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar tanpa ada paksaaan
dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari saya tidak melaksanakan pernyataan ini, makasaya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten
Sumbawa Barat

Sumbawa Barat, 11 November 2019

Yang membuat pemyataan,

NASRULLAH, S.T