RM . 05.

a rev 02

CATATAN EDUKASI PASIEN TERINTEGRASI Nama :

No RM :
B Tanggal lahir : L/P
Alamat :

NAMA DAN PARAF

VERIFIKASI
EDUKATOR
NO TANGGAL METODE (D, Demo, C,V) & RESPON PASIEN
RENCANA/ PROGRAM EDUKASI ( Tulis kode profesi:
PELAKSANAAN DURASI ( dalam menit) (1,2,3,4 atau 5) /KELUARGA
1,2,3,4,5 atau 6)
1. Bapak/Ibu /Adik kondisi saat ini
Alamat :
belum stabil (misalnya muntah-
muntah, pusing, hipotensi,
panastinggi, hasil penunjang
medis ,dll) maka tidak boleh turun
dari tempat tidur. Jika ingin turun
dari tempat tidur agar
menghubungi perawat, untuk
menghindari hal yang tidak
diinginkan (seperti terjatuh,
terbentur, terpeleset, dan cedera
yang lebih serius)
2. Bapak/Ibu/adik masih dibawah
pengaruh obat bius tidak boleh
turun dari tempat tidur. Jika ingin
turun dari tempat tidur agar
menghubungi perawat, untuk
menghindari hal yang tidak
diinginkan(seperti terjatuh,
terbentur, terpeleset, dancedera
yang lebih serius)
3. Bapak/Ibu mohon dibantu untuk
pengawasan terhadap anak yang
sakit, pemasangan side guard,
anak jangan ditinggalkan sendiri
ditempat tidur, untuk menghindari
hal yang tidak diinginkan(seperti
terjatuh, terbentur, terpeleset, dan
cedera yang lebih serius)

Metode : tulis metode edukasi yang dipergunakan,yaitu: D (diskusi), Demo (demonstrasi), C (ceramah), V (Visual)
Kode profesi : tulis angka 1,2,3,4,5 atau 6 sesuai dengan bidang disiplin ,yaitu: 1 : Dokter spesialis / DPJP, 2 : Dokter umum, 3 : Perawat/bidan, 4: Apoteker,
5 : Ahli gizi, 6.Rehabilitasi medis / fisiotherapis.
Verifikasi Respon : Tulis angka 1,2,3,4 atau 5 sesuai dengan respon pasien saat diberikan edukasi, yaitu:
1: Tidak respon sama sekali (tidak ada antusiasme dan keinginan belajar)
2: Tidak paham (ingin belajar tapi sulit mengerti)
3: Paham hal yang diajarkan tapi tidak bisa menjelaskan sendiri.
4:Dapat menjelaskan/mendemonstrasikan apa yang diajarkan, tapi harus dibantu edukator.
5:Dapat menjelaskan/mendemonstrasikan apa yang diajarkan tanpa dibantu.