BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. Pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit terdiri dari berbagai jenis pelayanan seperti
pelayanan medik, keperawatan dan penunjang medik yang diberikan kepada
pasien dalam bentuk upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
Dalam pasal 63 Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan dinyatakan bahwa penyembuhan penyakit dan pemulihan
kesehatan dilakukan pengendalian, pengobatan dan / atau perawatan serta
dilakukan berdasarkan ilmu kedokteran dan ilmu keperawatan atau cara lain
yang dapat dipertanggungjawabkan kemanfaatan dan keamanannya.
Pelaksanaan pengobatan dan / atau perawatan berdasarkan ilmu kedokteran
atau ilmu keperawatan hanya dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
mempunyai keahlian dan kewenangan.
Penyelenggaraan pelayanan keperawatan dan kebidanan di Rumah
Sakit di tentukan oleh tiga komponen utama yaitu: jenis pelayanan
keperawatan dan kebidanan yang diberikan, sumber daya manusia tenaga
keperawatan sebagai pemberian pelayanan dan manajemen sebagai tata kelola
pemberian pelayanan.
Tenaga keperawatan di Rumah Sakit merupakan jenis tenaga
kesehatan terbesar (jumlahnya antara 50-60%), serta merupakan tenaga
kesehatan yang paling dekat dengan pasien melalui hubungan professional
karena memiliki jam kerja 24 jam melalui penugasan shift. Tenaga
keperawatan, sesuai dengan PP No. 32 tahun 1996 Bab II Pasal 2 yaitu
Perawat dan Bidan, memiliki tanggung jawab dan tanggung gugat sesuai
kewenangan dalam memberikan asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan
kepada pasien dan keluarganya. Oleh sebab itu diperlukan tenaga
keperawatan yang kompeten, mampu berpikir kritis, selalu berkembang serta
memiliki etika profesi sehingga pelayanan keperawatan dan kebidanan dapat
diberikan dengan baik, berkualitas dan aman bagi pasien dan keluarganya.
Dalam profesi tenaga keperawatan dikenal tindakan yang bersifat
mandiri dan tindakan yang bersifat delegasi. Tindakan yang bersifat mandiri
merupakan kompetensi utama dari profesi tenaga keperawatan yang
diperoleh melalui pendidikan dan pelatihan. Tindakan yang bersifat mandiri

Pedoman Komite Keperawatan Page 1

 ini merupakan kewenangan yang melekat dan menjadi tanggung jawab penuh
dari tenaga keperawatan. Kewenangan tenaga keperawatan untuk melakukan
tindakan medik merupakan tindakan yang bersifat delegasi yang memerlukan
Kewenangan Klinis tertentu dan perlu kredensial. Dengan demikian, tindakan
medik yang bersifat delegasi, tetap menjadi tanggung jawab tenaga medik
yang memberikan delegasi.
Tenaga keperawatan di RS Harapan Mulia terdiri dari lulusan
Diploma Keperawatan-Kebidanan .......% dan Sarjana Keperawatan-Ners
berkisar antara ... % yang berasal dari berbagai institusi pendidikan, dengan
demikian kompetensi tenaga keperawatan baik dari pengetahuan, ketrampilan
dan sikap sangat beragam. Dilain pihak bahwa perkembangan kompetensi
tenaga keperawatan di Rumah Sakit masih belum optimal, karena kurangnya
komitmen terhadap perkembangan profesi, kurangnya keinginan belajar terus
menerus, dan pengembangan diri belum menjadi perhatian utama bagi
individu tenaga keperawatan dan rumah sakit.
Tenaga keperawatan cenderung melakukan tugas rutin dalam memberikan
pelayanan keperawatan dan kebidanan. Tenaga keperawatan juga memiliki
motivasi yang rendah serta kesempatan yang terbatas untuk meningkatkan
kemampuan profesinya melalui kegiatan-kegiatan audit keperawatan dan
kebidanan serta kegiatan pendidikan berkelanjutan.
Agar profesionalisme dan pertumbuhan profesi tenaga keperawatan
dapat terjadi dan terus berkembang, maka diperlukan suatu mekanisme dan
sistem pengorganisasian yang terencana dan terarah yang diatur oleh suatu
wadah keprofesian yang sarat dengan aturan dan tata norma profesi sehingga
dapat menjamin bahwa system pemberian pelayanan dan asuhan keperawatan
dan kebidanan yang diterima oleh pasien, diberikan oleh tenaga keperawatan
dari berbagai jenjang kemampuan atau kompetensi dengan benar (scientific)
dan baik (ethical) serta dituntun oleh etika profesi keperawatan dan
kebidanan. Mekanisme dan system pengorganisasian tersebut dilaksanakan
oleh Komite Keperawatan. Komite adalah wadah non struktural yang terdiri
dari tenaga ahli atau profesi dibentuk untuk memberikan pertimbangan
strategis kepada direktur Rumah Sakit dalam rangka peningkatan dan
pengembangan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Komite keperawatan bertugas membantu Direktur Rumah Sakit dalam
melakukan kredensial, pembinaan disiplin dan etika profesi keperawatan dan
kebidanan serta pengembangan professional berkelanjutan termasuk memberi
masukan guna pengembangan standar pelayanan dan standar asuhan
keperawatan dan kebidanan. Dalam melaksanakan fungsi dan tugasnya,
diperlukan dukungan, kebijakan internal bagi staf keperawatan, serta
dukungan sumber daya dari rumah sakit. Berdasarkan kondisi tersebut,

Pedoman Komite Keperawatan Page 2

 diperlukan adanya Pedoman Penyelenggaraan Komite Keperawatan Rumah
Sakit Harapan Mulia sesuai dengan peraturan menteri kesehatan, sehingga
dapat diimplementasikan, berkontribusi meningkatkan kinerja pengelolaan
klinik bagi tenaga keperawatan yang akhirnya dapat menjamin pasien dan
masyarakat menerima pelayanan berkualitas dan aman.

B. TUJUAN
Mewujudkan profesionalisme dalam pelayanan keperawatan, melalui:
1. Pelayanan dan asuhan Keperawatan – Kebidanan diberikan berdasarkan
kode etik dan disiplin ilmu Keperawatan – Kebidanan.
2. Pengendalian dan peningkatan mutu asuhan Keperawatan dan Kebidanan
dengan orientasi kepada keselamatan pasien.
3. Asuhan keperawatan dan kebidanan diberikan oleh tenaga keperawatan –
kebidanan yang kompeten.

C. KEWENANGAN KLINIS
Fungsi Komite Keperawatan adalah meningkatkan profesionalisme
tenaga perawat di rumah sakit melalui proses kredensial bagi seluruh tenaga
keperawatan yang akan melakukan pelayanan keperawatan dan kebidanan di
rumah sakit, memelihara mutu profesi tenaga keperawatan dan menjaga
disiplin, etika serta perilaku profesi perawat-bidan. Dalam melaksanakan
fungsi itu, salah satu yang menjadi tugas Komite Keperawatan adalah
menyusun rincian Kewenangan Klinis Perawat-Bidan.
Kewenangan klinis keperawatan (clinical nursing privilege) adalah hak yang
diberikan kepada tenaga keperawatan untuk melakukan asuhan keperawatan
atau asuhan kebidanan dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode
tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical
appointmen). Kewenangan Klinis Perawat-Bidan didapatkan setelah melalui
proses kredensial yang dilakukan oleh Sub Komite Kredensial Komite
Keperawatan bersama dengan Mitra Bestari. Kewenangan Klinis itulah yang
dijadikan dasar bagi Direktur Rumah Sakit untuk memberikan Penugasan
Klinis.

D. PENUGASAN KLINIS
Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan
kepala/direktur rumah sakit kepada tenaga keperawatan untuk melakukan
asuhan keperawatan atau asuhan kebidanan di rumah sakit tersebut
berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya.
Staf keperawatan yang dapat melakukan tugas apabila sudah dilakukan
kredensial dan telah mendapatkan Surat Penugasan Klinis Keperawatan

Pedoman Komite Keperawatan Page 3

 (SPKK) dari Direktur Rumah Sakit. Direktur menerbitkan SPKK berdasarkan
rekomendasi dari komite keperawatan ( hasil kajian Mitra Bestari dan hasil
proses asemen kompetensi ), sehingga setiap staf keperawatan akan mendapat
SPKK secara individu yang dilengkapi dengan uraian kompetensi yang boleh
dilakukan oleh staf keperawatan tersebut. Uraian kompetensi dapat
merupakan kewenangan klinis yang disetujui berwenang penuh dan disetujui
dengan supervisi.

Pedoman Komite Keperawatan Page 4

 BAB II
KOMITE KEPERAWATAN

A. KONSEP DASAR KOMITE KEPERAWATAN

Komite keperawatan adalah wadah non-struktural Rumah Sakit yang
mempunyai fungsi utama mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme
tenaga keperawatan melalui mekanisme Kredensial, penjagaan mutu profesi
dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi, sehingga pelayanan asuhan
keperawatan dan asuhan kebidanan kepada pasien diberikan secara benar
(ilmiah) sesuai standar yang baik (etis) sesuai kode etik profesi, serta hanya
diberikan oleh tenaga keperawatan yang kompeten dengan kewenangan yang
jelas.
Komite Keperawatan hendaknya dapat memberikan jaminan kepada Direktur
Rumah Sakit, bahwa tenaga keperawatan memiliki kompetensi kerja yang
tinggi sesuai standar pelayanan dan berperilaku baik sesuai etika profesinya.
Komite Keperawatan membantu Direktur Rumah Sakit dalam melakukan
kredensial, pembinaan disiplin dan etika profesi tenaga keperawatan serta
pengembangan professional berkelanjutan.

B. HUBUNGAN DENGAN PENGELOLA RUMAH SAKIT

Komite Keperawatan secara struktur fungsional berada dibawah
Direktur Rumah Sakit dan bertanggung jawab langsung kepada Direktur
Rumah Sakit. Dikrektur Rumah Sakit menetapkan kebijakan, prosedur dan
sumber daya yang diperlukan untuk menjalankan fungsi dan tugas Komite
Keperawatan. Komite Keperawatan bekerja sama dan melakukan koordinasi
dengan Manager Keperawatan serta saling memberikan masukan tentang
perkembangan profesi keperawatan dan kebidanan di Rumah Sakit.

C. PENGORGANISASIAN KOMITE KEPERAWATAN

Komite Keperawatan terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Subkomite.
Dalam melaksanakan tugasnya Ketua Komite dibantu oleh Subkomite yang
terdiri dari Subkomite Kredensial, Mutu Profesi dan Etik-Disiplin Profesi.

Ketua komite ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit dengan memperhatikan

masukan dari tenaga keperawatan yang bekerja di Rumah Sakit. Sekretaris dan
Subkomite diusulkan oleh Ketua Komite dan ditetapkan oleh Direktur Rumah
Sakit dengan memperhatikan masukan dari tenaga keperawatan yang bekerja
di rumah sakit. Personil Komite Keperawatan harus memiliki kompetensi

Pedoman Komite Keperawatan Page 5

 yang tinggi sesuai jenis pelayanan atau area praktik, mempunyai semangat
profesionalisme, serta reputasi baik.

Struktur dan kedudukan Komite Keperawatan dalam organisasi RS Harapan

Mulia adalah sebagai berikut:

Dalam melaksanakan fungsinya Komite Keperawatan dibantu oleh panitia

adhoc yang terdiri dari Mitra Bestari sesuai disiplin /spesifikasi dan peminatan
tenaga keperawatan berdasarkan kebutuhan rumah sakit.

C.1. Komite Keperawatan

Garis besar tugas Komite Keperawatan:
1. Menyusun dan menetapkan Standar Asuhan Keperawatan di RS.
2. Memantau pelaksanaan asuhan keperawatan.
3. Menyusun model praktek keperawatan professional.

Pedoman Komite Keperawatan Page 6

 4. Memantau dan membina perilaku etik dan professional tenaga
keperawatan.
5. Meningkatkan profesionalisme keperawatan melalui peningkatan
pengetahuan dan ketrampilan seiring kemajuan IPTEK yang terintegrasi
dengan perilaku yang baik.
6. Bekerja sama dengan Manager Keperawatan dalam merencanakan
program untuk mengatur kewenangan profesi tenaga keperawatan
dalam melakukan asuhan keperawatan sejalan dengan rencana strategi
RS.
7. Memberi rekomendasi dalam rangka pemberian kewenangan profesi
bagi tenaga keperawatan yang akan melakukan tindakan asuhan
keperawatan keperawatan.
8. Mengkoordinir kegiatan-kegiatan tenaga keperawatan, menyampaikan
laporan kegiatan Komite Keperawatan secara berkala (setahun sekali)
kepada seluruh tenaga keperawatan RS.
Peran Komite Keperawatan:
1. Fasilitator pertumbuhan dan perkembangan profesi melalui kegiatan
yang terkoordinasi.
2. Tim kendali mutu untuk mempertahankan pelayanan kesehatan yang
berkualitas dan aman.
3. Problem solver dalam mengatasi masalah keperawatan yang terkait
dengan etik dan sikap moral perawat.
4. Investigator, kelompok peneliti yang mengkaji berbagai aspek
keperawatan untuk meningkatkan pelayanan.
5. Implementator, menjamin diterapkannya standar praktek, asuhan dan
prosedur.
6. Human relation team, menjamin hubungan kerja dengan staf.
7. Designer, implementator, pemantau dan evaluator ide baru.
8. Komunikator, educator, negosiator dan pemberi rekomendasi terhadap
hasil kerja staf.
Fungsi Komite Keperawatan:
a. Dalam kaitan dengan pelayanan keperawatan di rumah sakit:
1. Menjamin tersedianya norma-norma: standar praktek/asuhan/prosedur
keperawatan sesuai lingkup asuhan dan pelayanan serta aspek penting
asuhan di seluruh area keperawatan.
2. Menjaga kualitas asuhan melalui perumusan rencana peningkatan mutu
keperawatan tingkat rumah sakit: menetapkan alat-alat pemantauan,
besar sampel, nilai batas, metodologi pengumpulan data, tabulasi, serta
analisis data.

Pedoman Komite Keperawatan Page 7

 3. Mengkoordinasi semua kegiatan pemantauan mutu dan evaluasi
keperawatan: jenis kegiatan, jadwal pemantauan dan evaluasi,
penanggung jawab pelaksana.
4. Mengintegrasikan proses peningkatan mutu keperawatan dengan
rencana rumah sakit untuk menemukan kecenderungan dan pola
kinerja yang berdampak pada lebih dari satu departemen atau
pelayanan.
5. Mengkomunikasikan informasi hasil telaah mutu keperawatan kepada
semua yang terkait, misalnya komite mutu rumah sakit.
6. Mengusulkan solusi kepada manajemen atas masalah yang terkait
dengan keprofesian tenaga dan asuhan dalam system pemberian
asuhan, misalnya system pelaporan pasien, penugasan staf.
7. Memprakarsai perubahan dalam meningkatkan mutu asuhan
keperawatan.
8. Berpartisipasi dalam komite mutu tingkat rumah sakit.
9. Mempertahankan keterkaitan antara teori, riset dan praktek.
b. Dalam kaitan dengan anggota:
1. Menetapkan lingkup praktek, kompetensi dan kewenangan fungsional
tenaga keperawatan.
2. Merumuskan norma-norma: harapan dan pedoman perilaku.
3. Menyediakan alat ukur pantau kinerja tenaga keperawatan.
4. Memelihara dan meningkatkan kompetensi untuk meningkatkan
kinerja anggota.
5. Membina dan menangani hal-hal yang berkaitan dengan etika profesi
keperawatan.
6. Mewujudkan komunitas profesi keperawatan.
7. Merumuskan system rekruitmen dan retensi staf.

C.2. Ketua Komite Keperawatan

Uraian Tugas Ketua Komite Keperawatan
1. Membantu direktur RS dalam menyusun standar pelayanan
keperawatan dan memantau pelaksanaannya
2. Mengkoordinasi pengurus komite keperawatan, yang dimaksud
pengurus komite keperawatan adalah anggota Subkomite Kredensial,
Subkomite Mutu, dan Subkomite Etik & Disiplin
3. Meningkatkan program pengembangan SDM keperawatan, audit
keperawatan dan etik keparawatan
4. Mengawasi dan membina pengurus komite keperawatan
5. Mendelegasikan tugas kepada Subkomite Kredensial, Subkomite
Mutu, dan Subkomite Etik & Disiplin

Pedoman Komite Keperawatan Page 8

 Wewenang Ketua Komite Keperawatan
1. Mengkoordinasi pengurus komite keperawatan
2. Menandatangani surat dan disposisi
3. Memimpin rapat komite keperawatan
4. Mewakili komite keperawatan dalam rapat ekstern
5. Mendelegasikan wewenang kepada subkomite kredensial, etik &
disiplin, serta mutu profesi keperawatan
6. Mengawasi dan membina anggota/ pengurus komite keperawatan
7. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis;
8. Memberikan rekomendasi perubahan rincian kewenangan klinis;
9. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis tertentu;
10. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis;
11. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit keperawatan dan
kebidanan;
12. Memberikan rekomendasi pendidikan keperawatan dan pendidikan
kebidanan berkelanjutan;
13. Memberikan rekomendasi pendampingan dan memberikan
rekomendasi pemberian tindakan disiplin.
Hak ketua komite keperawatan adalah :
1. Berhak mendapat tanggapan dari Direktur RS
2. Berhak mendapat reward yang sesuai dari RS.

C.3. Sekretaris & Bendahara

Tugas pokok dan fungsinya sebagai Sekretaris komite keperawatan yaitu
sebagai berikut :
1. Melaksanakan kegiatan tatausaha/kesekretariatan dan
kerumahtanggaan komite keperawatan
2. Membuat agenda kerja bersama ketua komite dan sub komite
keperawatan
3. Menyusun dan memfasilitasi proses pelaksanaan program komite
keperawatan
4. Melaksanakan tugas – tugas kesekretariatan kegiatan komite
keperawatan
5. Membuat dan mengedarkan undangan rapat-rapat yang terkait dengan
komite keperawatan
6. Membuat notulen rapat dan membuat laporan kepada pihak terkait
7. Mengendalikan surat masuk dan keluar komite keperawatan
8. Melaksanakan tugas pencatatan ide-ide atau masukan dari anggota
komite keperawatan untuk ditindaklanjuti dalam rapat komite
keperawatan

Pedoman Komite Keperawatan Page 9

 9. Melaksanakan hal-hal yang ditugaskan oleh ketua/wakil ketua komite
keperawatan yang berkaitan dengan lingkup tanggung jawab sebagai
sekretaris komite
Tugas pokok dan fungsinya sebagai Bendahara komite keperawatan adalah
sebagai berikut :
1. Melakukan perencanaan dan pengendalian pendanaan komite
keperawatan dalam pelaksanaan tugas komite dan hal-hal lain yang
terkait dengan pengelolaan keuangan komite keperawatan
2. Melakukan pencatatan dan pembukuan serta mengumpulkan bukti
keuangan
3. Memberikan informasi perkembangan keuangan komite keperawatan
4. Mengikuti rapat-rapat komite keperawatan
5. Melakukan koordinasi dengan ketua/wakil ketua komite dalam
pelaksanaan keuangan komite keperawatan
6. Mengumpulkan berkas pelaporan keuangan komite keperawatan
7. Mempersiapkan laporan keuangan bulanan, triwulanan dan tahunan
sesuai dengan sistem dan prosedur yang berlaku dilingkungan komite
8. Melaksanakan hal-hal yang ditugaskan oleh ketua/wakil ketua komite
keperawatan yang berkaitan dengan lingkup tanggung jawab sebagai
bendahara komite

Pedoman Komite Keperawatan Page 10

 BAB III

SUBKOMITE KREDENSIAL

Subkomite Kredensial melaksanakan kredensial bagi setiap tenaga

keperawatan untuk menjamin bahwa tenaga keperawatan kompeten dalam
memberikan pelayanan keperawatan dan kebidanan kepada pasien sesuai dengan
standar profesi. Proses kredensial mencakup tahapan review, verifikasi dan
evaluasi terhadap dokumen-dokumen yang berhubungan dengan kinerja tenaga
keperawatan.
Berdasarkan hasil proses kredensial, Komite Keperawatan merekomendasikan
kepada Direktur Rumah Sakit untuk menetapkan Penugasan Klinis yang akan
diberikan kepada tenaga keperawatan berupa surat Penugasan Klinis. Penugasan
Klinis tersebut berupa daftar Kewenangan Klinis yang diberikan oleh Direktur
Rumah Sakit kepada tenaga keperawatan untuk melakukan asuhan keperawatan
atau asuhan kebidanan dalam lingkungan Rumah Sakit untuk suatu periode
tertentu.
1. Tujuan
a. Memberi kejelasan Kewenangan Klinis bagi setiap tenaga keperawatan;
b. Melindungi keselamatan pasien dengan menjamin bahwa tenaga
keperawatan yang memberikan asuhan keperawatan dan kebidanan
memiliki kompetensi dan Kewenanganan Klinis yang jelas;
c. Pengakuan dan penghargaan terhadap tenaga keperawatan yang berada di
semua level pelayanan.
2. Tugas
a. Menyusun standar kompetensi
b. Menentukan mekanisme uji kompetensi klinik perawat
c. Menyusun system seleksi dan rekruitmen tenaga perawat
d. Menyusun program orientasi perawat baru
e. Menyusun rincian intervensi/tindakan keperawatan yang diijinkan
f. Menyusun daftar kewenangan klinis perawat
g. Menyusun buku putih (white paper) yang merupakan dokumen
persyaratan terkait kompetensi yang dibutuhkan melakukan setiap jenis
pelayanan keperawatan dan kebidanan sesuai dengan standar
kompetensinya. Buku putih disusun oleh Komite Keperawatan dengan
melibatkan Mitra Bestari (peer group) dari berbagai unsur organisasi
profesi keperawatan dan kebidanan, kolegium keperawatan, unsur
pendidikan tinggi keperawatan dan kebidanan;

Pedoman Komite Keperawatan Page 11

 h. Menyusun kriteria peer group/mitra bestari
i. Memfasilitasi berbagai literature terkait dengan intervensi/tindakan
keperawatan yang diijinkan
j. Mengembangkan format clinical appointment/surat keputusan klinik
keperawatan
k. Merekomendasikan tahapan proses Kredensial:
i. Perawat dan / atau bidan mengajukan permohonan untuk memperoleh
Kewenangan Klinis kepada Ketua Komite Keperawatan;
ii. Ketua Komite Keperawatan menugaskan Subkomite Kredensial untuk
melakukan proses Kredensial (dapat dilakujkan secara individu atau
kelompok);
iii. Subkomite membentuk panitia adhoc untuk melakukan review,
verifikasi dan evaluasi dengan berbagai metode: portofolio, asesmen
kompetensi.
iv. Subkomite memberikan laporan hasil Kredensial sebagai bahan rapat
menentukan Kewenangan Klinis bagi setiap tenaga keperawatan.
l. Menerima hasil verifikasi persyaratan Kredensial dari bagian SDM
meliputi:
i. Ijazah;
ii. Surat Tanda Registrasi (STR);
iii. Sertifikat Kompetensi;
iv. Logbook yang berisi uraian capaian kinerja;
v. Surat penyataan telah menyelesaikan program orientasi Rumah Sakit
atau orientasi di unit tertentu bagi tenaga keperawatan baru;
vi. Surat hasil pemeriksaan kesehatan sesuai ketentuan.
m. Melaksanakan uji kompetensi klinik keperawatan
n. Merekomendasikan pemulihan Kewenangan Klinis bagi setiap tenaga
keperawatan.
o. Melakukan kredensial dan rekredensial secara berkala sesuai waktu yang
ditetapkan
p. Membuat laporan seluruh proses Kredensial kepada Ketua Komite
Keperawatan untuk diteruskan ke Direktur Rumah Sakit.
q. Melakukan registrasi tenaga perawat yang telah direkomendasikan
mendapat clinical privilage
r. Melakukan pembinaan dan pemulihan kewenangan klinik secara berkala
3. Kewenangan
Subkomite Kredensial mempunyai kewenangan memberikan rekomendasi
rincian Kewenangan Klinis untuk memperoleh Surat Penugasan Klinis
(Clinical appointment) bagi staf keperawatan berdasarkan kompetensi yang
bersangkutan.

Pedoman Komite Keperawatan Page 12

4. Standar Kinerja
a. Adanya standar kompetensi dan daftar rincian Kewenangan Klinis;
b. Adanya kejelasan mekanisme uji kompetensi klinik perawat
c. Adanya system seleksi dan rekruitmen tenaga perawat
d. Adanya program orientasi perawat baru
e. Adanya rincian intervensi/tindakan keperawatan yang diijinkan sesuai
jenjang karir
f. Adanya daftar kewenangan klinis perawat
g. Adanya buku putih (white paper) yang merupakan dokumen persyaratan
terkait kompetensi yang dibutuhkan melakukan setiap jenis pelayanan
keperawatan dan kebidanan sesuai dengan standar kompetensinya.
h. Adanya kriteria peer group/mitra bestari
i. Adanya literature terkait dengan intervensi/tindakan keperawatan yang
diijinkan
j. Adanya format clinical appointment/surat keputusan klinik keperawatan
k. Adanya tahapan proses Kredensial yang jelas dan dipahami oleh seluruh
perawat-bidan:
i. Perawat dan / atau bidan mengajukan permohonan untuk memperoleh
Kewenangan Klinis kepada Ketua Komite Keperawatan;
ii. Ketua Komite Keperawatan menugaskan Subkomite Kredensial untuk
melakukan proses Kredensial (dapat dilakukan secara individu atau
kelompok);
iii. Subkomite membentuk panitia adhoc untuk melakukan review,
verifikasi dan evaluasi dengan berbagai metode: portofolio, asesmen
kompetensi.
iv. Subkomite memberikan laporan hasil Kredensial sebagai bahan rapat
menentukan Kewenangan Klinis bagi setiap tenaga keperawatan.
l. Adanya hasil verifikasi persyaratan Kredensial yang diterima dari bagian
SDM meliputi:

i.Ijazah;
ii.Surat Tanda Registrasi (STR);
iii.Sertifikat Kompetensi;
iv. Logbook yang berisi uraian capaian kinerja;
v. Surat penyataan telah menyelesaikan program orientasi Rumah Sakit
atau orientasi di unit tertentu bagi tenaga keperawatan baru;
vi. Surat hasil pemeriksaan kesehatan sesuai ketentuan.
m. Terlaksananya uji kompetensi klinik keperawatan
n. Adanya rekomendasi pemulihan Kewenangan Klinis bagi setiap tenaga
keperawatan.

Pedoman Komite Keperawatan Page 13

 o. Terlaksananya kredensial dan rekredensial secara berkala sesuai waktu
yang ditetapkan
p. Adanya laporan seluruh proses Kredensial kepada Ketua Komite
Keperawatan untuk diteruskan ke Direktur Rumah Sakit.
q. Adanya registrasi tenaga perawat yang telah direkomendasikan mendapat
clinical privilage
r. Adanya bukti pembinaan dan pemulihan kewenangan klinik secara
berkala
5. Mekanisme Kerja
Untuk melaksanakan tugas subkomite Kredensial, maka ditetapkan
mekanisme sebagai berikut:
a. Mempersiapkan Kewenangan Klinis mencakup kompetensi sesuai area
praktik yang ditetapkan oleh rumah sakit;
b. Menyusun Kewenangan Klinis dengan kriteria sesuai dengan persyaratan
Kredensial dimaksud;
c. Melakukan asesmen Kewenangan Klinis dengan berbagai metode yang
disepakati;
d. Memberikan laporan hasil Kredensial sebagai bahan rekomendasi
memperoleh Penugasan Klinis dari Direktur Rumah Sakit;
e. Memberikan rekomendasi Kewenangan Klinis untuk memperoleh
Penugasan Klinis dari Direktur Rumah Sakit dengan cara:
i. Tenaga keperawatan mengajukan permohonan untuk memperoleh
Kewenangan klinis kepada Ketua Komite Keperawatan;
ii. Ketua Komite Keperawatan menugaskan subkomite Kredensial untuk
melakukan proses Kredensial (dapat dilakukan secara individu atau
kelompok);
iii. Subkomite melakukan review, verifikasi dan evaluasi dengan berbagai
metode: portofolio, asesmen kompetensi;
iv. Subkomite memberikan laporan hasil Kredensial sebagai bahan rapat
menentukan Kewenangan Klinis bagi setiap tenaga keperawatan.
f. Melakukan pembinaan dan pemulihan Kewenangan Klinis secara
berkala;
g. Melakukan Kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang
ditetapkan.

Pedoman Komite Keperawatan Page 14

 BAB IV
SUBKOMITE MUTU PROFESI

Subkomite Mutu Profesi berperan dalam memastikan kualitas pelayanan

/asuhan keperawatan dan kebidanan, dimana tenaga keperawatan sebagai pemberi
pelayanan harus memiliki kompetensi, etis dan peka buadaya. Mutu profesi tenaga
keperawatan harus selalu ditingkatkan melalui program pengembangan
professional berkelanjutan yang disusun secara sistematis, terarah dan
terpola/terstruktur.
Mutu profesi tenaga keperawatan harus selalu ditingkatkan secara terus
menerus sesuai perkembangan masalah kesehatan, ilmu pengetahuan dan
teknologi, perubahan standar profesi, standar pelayanan serta hasil-hasil penelitian
terbaru.
Upaya meningkatkan mutu profesi tenaga keperawatan yang dilakukan antara
lain audit, diskusi, refleksi diskusi kasus, studi kasus, seminar/symposium serta
pelatihan, baik dilakukan didalam maupun diluar rumah sakit.
Mutu profesi yang tinggi akan meningkatkan percaya diri, kemampuan
mengambil keputusan dengan tepat, mengurangi angka kesalahan dalam
pelayanan keperawatan dan kebidanan. Akhirnya meningkatkan tingkat
kepercayaan pasien terhadap tenaga keperawatan dalam pemberian pelayanan
keperawatan dan kebidanan.
1. Tujuan
Memastikan mutu profesi tenaga keperawatan sehingga dapat memberikan
asuhan keperawatan dan kebidanan yang berorientasi kepada keselamatan
pasien sesuai kewenangannya.
2. Tugas
a. Menyusun pedoman mutu profesi keperawatan
b. Menyusun Standar Keperawatan (Standar Asuhan, Standar Ketenagaan,
Standar prosedur Keperawatan) dan Klasifikasi Pasien (Tingkat
ketergantungan pasien), Metode Penugasan.
c. Menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai area praktik.
d. Melakukan sosialisasi pedoman mutu profesi keperawatan;
e. Melakukan sosialisasi Standar Keperawatan (Standar Asuhan, Standar
Ketenagaan, Standar prosedur Keperawatan) dan Klasifikasi Pasien
(Tingkat ketergantungan pasien), Metode Penugasan.
f. Melakukan pembinaan mutu profesi tenaga keperawatan bekerjasama
dengan diklat dan bidang/unit fungsional lainnya;
g. Mengidentifikasi ketidaksesuaian/tidak tercapainya mutu profesi
keperawatan

Pedoman Komite Keperawatan Page 15

 h. Merekomendasikan perbaikan mutu profesi keperawatan
i. Merekomendasikan perencanaan pengembangan professional
berkelanjutan tenaga keperawatan;
j. Melakukan audit asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan;
k. Memfasilitasi proses pendampingan sesuai kebutuhan.
l. Melakukan Penelitian terkait dengan pelayanan keperawatan
m. Memberikan laporan masalah mutu profesi, perbaikan dan rekomendasi
peningkatan dan pengembangan mutu profesi kepada Ketua Komite
Keperawatan.
3. Kewenangan
Subkomite mutu profesi mempunyai kewenangan memberikan rekomendasi
tindak lanjut audit keperawatan dan kebidanan, pendidikan keperawatan dan
kebidanan berkelanjutan serta pendampingan.
4. Mekanisme Kerja.
a. Koordinasi dengan bidang keperawatan untuk memperoleh data dasar
tentang profil tenaga keperawatan di RS sesua area praktiknya
berdasarkan jenjang karir;
b. Mengidentifikasi kesenjangan kompetensi yang berasal dari data
subkomite kredensial sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi dan perubahan standar profesi. Hal tersebut menjadi dasar
perencanaan CPD (Continuing Professional Development).
c. Merekomendasikan perencanaan CPD kepada unit yang berwenang;
d. Koordinasi dengan praktisi tenaga keperawatan dalam melakukan
pendampingan sesuai kebutuhan;
e. Melakukan audit keperawatan dan kebidanan dengan cara:
i. Pemilihan topik yang akan dilakukan audit;
ii. Penetapan standard dan kriteria;
iii. Penetapan jumlah kasus / sampel yang akan diaudit;
iv. Membandingkan standar / kriteria dengan pelaksanaan pelayanan;
v. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standard an kriteria;
vi. Menerapkan perbaikan;
vii. Rencana re-audit.
f. Menyusun laporan kegiatan subkomite untuk disampaikan kepada Ketua
Komite Keperawatan.

Pedoman Komite Keperawatan Page 16

 BAB V
SUBKOMITE ETIK DAN DISIPLIN

Subkomite Etik dan Disiplin Profesi berperan dalam meningkatkan

profesionalisme tenaga keperawatan dengan melakukan pembinaan dan
penegakan disiplin profesi serta penguatan nilai-nilai etik dalam kehidupan
profesi. Dengan demikian setiap tenaga keperawatan memiliki disiplin profesi
yang tinggi dalam memberikan asuhan keperawatan dan kebidanan dan
menerapkan etika profesi dalam praktiknya. Nilai etik sangat diperlukan bagi
tenaga keperawatan sebagai landasan dalam memberikan pelayanan yang
manusiawi berpusat pada pasien. Prinsip ‘caring’ merupakan inti pelayanan yang
diberikan oleh tenaga keperawatan. Pelanggaran terhadap standar pelayanan,
disiplin profesi keperawatan dan kebidanan hampir selalu dimulai dari
pelanggaran nilai moral etik yang akhirnya akan merugikan pasien dan
masyarakat.
Beberapa faktor yang mempengaruhi pelanggaran atau timbulnya masalah etik
antara lain tingginya beban kerja tenaga keperawatan, ketidakjelasan Kewenangan
Klinis, menghadapi pasien gawat kritis dengan kompetensi yang rendah serta
pelayanan yang sudah mulai berorientasi bisnis.
Berdasarkan hal tersebut, maka Subkomite Etik dan Disilpin Profesi
bertanggung jawab dalam penegakan disiplin profesi dan pembinaan etika profesi
secara terencana, terarah dan dengan semangat yang tinggi sehingga pelayanan
keperawatan dan kebidanan yang diberikan benar-benar menjamin pasien akan
aman dan mendapat kepuasan.
1. Tujuan
a. Agar tenaga keperawatan menerapkan prinsip-prinsip etik dalam
memberikan asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan;
b. Melindungi pasien dari pelayanan yang diberikan oleh tenaga
keperawatan yang tidak professional;
c. Memelihara dan meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan.
2. Tugas
a. Menyusun pedoman etik dan disiplin profesi, tindakan terhadap
pelanggaran etik dan disiplin profesi keperawatan
b. Menyusun prosedur penegakan etik dan disiplin profesi
c. Melakukan sosialisasi kode etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan;
d. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan
bekerjasama dengan diklat dan bidang/unit fungsional lainnya;
e. Mengidentifikasi pelanggaran etik dan disiplin profesi keperawatan
f. Menyelesaikan pelanggaran etik dan disiplin profesi yang dilaporkan
oleh unit terkait

Pedoman Komite Keperawatan Page 17

 g. Mengambil keputusan pelanggaran etik dan disiplin profesi dengan
melibatkan organisasi profesi
h. Merekomendasikan penyelesaian masalah-masalah pelanggaran disiplin
dan masalah-masalah etik dalam kehidupan profesi keperawatan (asuhan
keperawatan dan asuhan kebidanan);
i. Memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam
asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan.
j. Merekomendasikan pencabutan Kewenangan Klinis dan / atau surat
Penegakan Klinis (clinical appointment);
k. Memberikan laporan pelanggaran dan penyelesaian etik – disiplin
profesi, serta rekomendasi pembinaan profesi keperawatan
3. Kewenangan
Subkomite Etik dan Disiplin Profesi mempunyai kewenangan memberikan
usul rekomendasi pencabutan Kewenangan Klinis (clinical privilege) tertentu,
memberikan rekomendasi perubahan / modifikasi rincian Kewenangan Klinis
(delineation of clinical privilege), serta memberikan rekomendasi pemberian
tindakan disiplin.
4. Standar Kinerja
a. Adanya pedoman etik dan disiplin profesi, tindakan terhadap pelanggaran
etik dan disiplin profesi keperawatan
b. Adanhya prosedur penegakan etik dan disiplin profesi
c. Terlaksananya sosialisasi kode etik dan disiplin profesi tenaga
keperawatan
d. Terlaksananya pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan
bekerjasama dengan diklat dan bidang/unit fungsional lainnya
e. Adanya bukti identifikasi pelanggaran etik dan disiplin profesi
keperawatan
f. Adanya bukti penyelesaian pelanggaran etik dan disiplin profesi yang
dilaporkan oleh unit terkait
g. Adanya bukti pengambilan keputusan pelanggaran etik dan disiplin
profesi dengan melibatkan organisasi profesi
h. Adanya bukti rekomendasi penyelesaian masalah-masalah pelanggaran
disiplin dan masalah-masalah etik dalam kehidupan profesi keperawatan
(asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan);
i. Adanya bukti pertimbangan yang diberikan dalam mengambil keputusan
etis dalam asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan.
j. Adanya bukti rekomendasi pencabutan Kewenangan Klinis dan / atau
surat Penegakan Klinis (clinical appointment);

Pedoman Komite Keperawatan Page 18

 k. Adanya laporan pelanggaran dan penyelesaian etik – disiplin profesi,
serta rekomendasi pembinaan profesi keperawatan kepada Ketua Komite
Keperawatan.
5. Mekanisme kerja
a. Melakukan prosedur penegakan disiplin profesi dengan tahapan :
i. Mengidentifikasi sumber laporan kejadian pelanggaran etik disiplin di
dalam rumah sakit;
ii. Melakukan telaah atas laporan kejadian pelanggaran etik dan disiplin
profesi.
b. Membuat keputusan. Pengambilan keputusan pelanggaran etik profesi
dilakukan dengan melibatkan panitia adhoc.
c. Melakukan tindak lanjut keputusan berupa:
i. Pelanggaran etik direkomendasikan kepada organisasi profesi
keperawatan dan kebidanan di rumah sakit melalui Ketua Komite
Keperawatan.
ii. Pelanggaran disiplin profesi diteruskan kepada Manager Keperawatan
melalui Ketua Komite Keperawatan;
iii. Rekomendasi pencabutan Kewenangan Klinis diusulkan kepada Ketua
Komite Keperawatan untuk diteruskan kepada Direktur Rumah Sakit.
d. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan,
meliputi:
i. Pembinaan ini dilakukan secara terus menerus melekat dalam
pelaksanaan praktik keperawatan dan kebidanan sehari-hari.
ii. Menyusun program pembinaan, mencakup jadwal, materi/topic dan
metode serta evaluasi.
iii. Metode pembinaan dapat berupa diskusi, ceramah, lokakarya,
“coaching”, symposium, “bedside teaching”, diskusi reflektif kasus
dan lain-lain, disesuaikan dengan lingkup pembinaan dan sumber
yang tersedia.
e. Menyusun laporan kegiatan subkomite untuk disampaikan kepada Ketua
Komite Keperawatan.

Pedoman Komite Keperawatan Page 19

 BAB VI
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Direktur Rumah Sakit melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap

pelaksanaan tugas dan tanggung jawab Komite Keperawatan sehingga tugas dan
tanggung jawab Komite Keperawatan dapat dilaksanakan dengan optimal untuk
meningkatkan, mengembangkan mutu pelayanan dan asuhan keperawatan oleh
tenaga keperawatan (perawat – bidan). Pembinaan dan pengawasan dapat
dilakukan dengan melibatkan Perhimpunan/Asosiasi Perumahsakitan dan
organisasi profesi (PPNI dan IBI) sesuai dengan tugas dan fungsinya masing-
masing.
Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Komite Keperawatan Rumah Sakit
mencakup:
1. Dokumen Rencana Kerja dan Anggaran Komite Keperawatan.
Pembinaan dan pengawasan ditujukan agar Anggaran Komite Keperawatan
yang ditetapkan dapat mendukung, memfasilitasi pelaksanaan rencana kerja
baik dalam manajemen mutu, program kredensial, peningkatan mutu profesi
dan pembinaan etik dan disiplin profesi oleh komite keperawatan.
2. Dokumen manajemen mutu pelaksanaan Komite Keperawatan.
Dalam hal ini pembinaan dan pengawasan Komite Keperawatan untuk
memastikan bahwa Komite Keperawatan dapat mengelola fungsi, tugas dan
tanggung jawabnya serta melakukan perbaikan terus menerus sehingga
mampu meningkatkan kinerja serta perannya dalam mendorong dan
memfasilitasi peningkatan dan pengembangan mutu pelayanan keperawatan.
3. System dan program Kredensial tenaga keperawatan.
Dalam program kredensial, pembinaan dan pengawasan ditujukan untuk
memastikan bahwa system dan program kredensial apakah telah dilaksanakan
sesuai standar dan mampu berdampak kepada pelaksananaan asuhan
keperawatan sesuai kompetensi/kewenangan klinis serta tercapainya
keselamatan pasien.
4. System dan program peningkatan mutu profesi.
Pembinaan dan pengawasan terkait peningkatan mutu profesi yaitu bahwa
apakah system dan program peningkatan mutu dalam pelayanan dan asuhan
pasien dilaksanakan dan berdampak kepada peningkatan mutu secara optimal.
5. System dan program pembinaan etik dan disiplin profesi.
Pembinaan dan pengawasan dalam system - program etik dan disiplin profesi
apakah komite keperawatan telah melakukan pengawasan dan pengendalian
terhadap etik dan disiplin staf keperawatan dalam pemberian asuhan, sehingga

Pedoman Komite Keperawatan Page 20

 asuhan keperawatan-kebidanan diberikan sesuai dengan standar profesi dan
kewenangan klinis tenaga keperawatan, serta menjamin keselamatan pasien.

Pedoman Komite Keperawatan Page 21

 BAB VII
PENUTUP

Komite keperawatan berperan untuk membantu Direktur dalam

menggerakkan, mengendalikan dan mengembangkan pelayanan keperawatan.
Peran Komite Keperawatan tersebut dilaksanakan dengan mendorong serta
mencapai pemberian pelayanan keperawatan yang berkualitas, berfokus pada
keselamatan pasien, yang didasarkan pada standar profesi, etik profesi dan standar
kompetensi SDM keperawatan. Komite keperawatan juga bertanggung jawab
dalam menyusun standar, mengontrol pelayanan serta mengembangkan pelayanan
keperawatan.
Komite keperawatan melaporkan setiap program dan kegiatan yang telah
dilaksanakan secara periodic atau insidentil jika diperlukan, sehingga kualitas
pelayanan keperawatan dapat dipantau dan dikembangkan.

Pedoman Komite Keperawatan Page 22

 DAFTAR PUSTAKA

Peraturan Menteri Kesehatan No. 49 Tahun 2013 tentang Komite Keperawatan

Rumah Sakit.

Peraturan pemerintah republik indonesia No. 32 Tahun 1996 tentang Tenaga

Kesehatan.

Pedoman Komite Keperawatan Page 23

Lampiran:

A. Alur Subkomite Kredensial

SUBKOMITE KREDENSIAL
Menyusun kewenangan klinis/
standar kompetensi

SUBKOMITE KREDENSIAL KOMITE KEPERAWATAN

Melakukan asesmen
kompetensi (Kredensial) Melakukan kredensial ulang

SUBKOMITE KREDENSIAL KOMITE KEPERAWATAN

Memberikan laporan hasil Melakukan pembinaan dan
kredensial & rekomendasi pemulihan kewenangan klinis
kewenangan klinis kepada berkala
Komite Keperawatan

KOMITE KEPERAWATAN
Memberikan laporan hasil
asesmen kompetensi &
rekomendasi kewenangan
klinis
DIREKTUR
Memberikan Surat Penugasan
Klinis Keperawatan & Rincian
Kewenangan Klins

Menyusun:
· Standar Kompetensi, · Sosialisasi standar
Kewenangan klinis-white kompetensi
paper-logbook · Asesmen kompetensi
· Metode dan alur asesmen (kredensial-rekredensial)
· Instrumen asesmen

PLAN DO

ACT STUDY
· Laporan hasil asesmen · Analisa, evaluasi,
· Rekomendasi kewenangan rekomendasi hasil
klinis asesmen
· Pembinaan dan pemulihan · Laporan hasil asesmen
kewenangan klinis berkala

Pedoman Komite Keperawatan Page 24

ALUR KREDENSIAL

SUBKOMITE MUTU STAF KEPERAWATAN MANAGER PJ SHIFT/CLINICAL

KOMITE KEPERAWATAN SUBKOMITE KREDENSIAL FUNGSIONAL/MITRA BESTARI DIREKTUR MANAGER HRD & UMUM KEPALA RUANG STAF KEPERAWATAN
PROFESI KEPERAWATAN MENTOR

START
Melakukan penilaian
Mensosialisasikan, logbook
Mengajukan Daftar RKK, Menyusun Panduan Mengimplementasikan
Menyusun Daftar RKK,
Buku Putih, Logbook per- Kredensial, Daftar RKK, Menetapkan Panduan, Daftar RKK, Buku Putih,
Buku Putih bersama Mitra
Jenjang Karir kepada Buku Putih bersama Mitra Daftar RKK, Buku Putih, Logbook per-Jenjang Karir
Bestari, Logbook per-
Direktur Bestari, Logbook per- Logbook per-Jenjang Karir kepada Direktur
Jenjang Karir
Jenjang Karir kepada Direktur
Melakukan penilaian Mengajukan penilaian
Mengimplementasikan logbook pada logbook sesuai JK
Daftar RKK, Buku Putih,
Menerima penetapan Melakukan sosialisasi Logbook per-Jenjang Karir
Daftar RKK, Buku Putih, Daftar RKK, Buku Putih, kepada Direktur Tidak
Logbook per-Jenjang Karir Logbook per-Jenjang Karir
kepada Direktur kepada Direktur

Menetapkan panitia adhoc Logbook

Mengajukan panitia adhoc terpenuhi?
uji kompetensi
uji kompetensi

Menerima pengajuan Ya
Ya
kredensial

Melakukan verifikasi Memberikan persetujuan

dokumen pengajuan dan rekomendasi Mengajukan kredensial
Sebagai anggota panitia
kredensial bersama panitia kredensial
adhoc Uji Kompetensi
adhoc Uji Kompetensi Disetujui?
Tidak

Ya
Mengajukan verifikasi Melakukan verifikasi
dokumen ke HRD dokumen staf Disetujui?
keperawatan Memberikan persetujuan Tidak
dan rekomendasi Ya
kredensial
Pelatihan
terpenuhi?

Dokumen Tidak
sesuai/valid?
Ya

Mengikuti pelatihan
Melakukan proses
kredensial
bersama panitia Tidak
adhoc uji
kompetensi

Menolak kredensial

Lulus -
Mandiri?
Tidak

Lulus dengan
supervisi?

Mengikuti sosialisasi & Mengikuti sosialisasi & Mengikuti sosialisasi &

Mengimplementasikan Mengimplementasikan Mengimplementasikan
Daftar RKK, Buku Putih, Daftar RKK, Buku Putih, Daftar RKK, Buku Putih,
Logbook per-Jenjang Karir Logbook per-Jenjang Karir Logbook per-Jenjang Karir
Ya kepada Direktur kepada Direktur kepada Direktur
Ya

Tidak

1. Analisa, rekomendasi hasil

kredensial dan laporan
2. Rekomendasi kewenangan
klinis:
· Kewenangan mandiri
· Kewenangan dengan
supervisi
Menerima laporan
Melakukan analisa gap
kredensial dan
kompetensi dari hasil
rekomendasi kewenangan
kredensial
klinis staf keperawatan

Menyusun rekomendasi
pengembangan
profesional diri staf
· Memberikan laporan keperawatandan
Kredensial dan mengajukan ke Komite
rekomendasi Keperawatan
kewenangan klinis
kepada Direktur
· Memberikan analisa gap
kompetensi dan
rekomendasi
pengembangan
profesional diri staf
keperawatan kepada Menerima laporan
Direktur kredensial dan
rekomendasi kewenangan
klinis/pemulihan · Melaksanakan pelayaan
kewenangan klinis serta Merencanakan program & asuhan sesuai
Merencanakan program
rekomendasi Merencanakan program pengembangan Melaksanakan pembinaan/ kompetensi
pengembangan dan
pengembangan pengembangan SDM (pembinaan/bimbingan bimbingan dan supervisi · Mengembangkan
pembinaa/bimbingan SDM
profesional diri staf Keperawatan dan supervisi) SDM SDM Keperawatan kompetensi
Keperawatan
keperawatan dan Keperawatan · Mendapatkan
menindaklanjuti ke Mgr bimbingan dan supervisi
HRD & Umum, Mgr
Keperawatan

Menetapkan SK
Menerima, menelaah Penugasan Klinik dan
laporan semester dan RKK staf keperawatan
tahunan kegiatan dan
program komite Menyimpan dokumentasi
Keperawatan dan SK PK & RKK yang baru
melaporkan kepada pada dokumen staf
Menyusun laporan
Direktur keperawatan
semester dan tahunan
kegiatan dan program Tidak Ada masalah
sub komite kredensial kompetensi dan
dan melaporkan kepada disiplin
Menetapkan (SK) Level
Ketua Komite
Jenjang Karir Staf
Menerima, menelaah Keperawatan sesuai SK
laporan semester dan PK & RKK yang baru
Menyelesaikan masalah tahunan kegiatan dan
sesuai prosedur bersama program komite
Manager Keperawatan Keperawatan dan Menerima SK Jenjang
melaporkan kepada Karir, Melaksanakan
Memberikan reward
Direktur Tugas & Tanggung Jawab
sesuai Level Jenjang Karir
serta Meneima reward
Staf Keperawatan
sesuai Level Jenjang Karir
Ya Tidak Staf Keperawatan
Masalah teratasi

Menyusun rencana Menyusun rencana

strategik untuk strategik untuk
peningkatan mutu peningkatan mutu
pelayanan pelayanan

Pedoman Komite Keperawatan Page 25

B. Alur Subkomite Mutu

SUBKOMITE MUTU
SUBKOMITE MUTU MGR KEP & HRD
Mengidentifikasi kesenjangan
Memetakan SDM
kompetensi SDM Melaksanakn rekomendasi
Keperawatan sesuai area
Keperawatan berdasarkan subkomite mutu
praktik dan jenjang karirnya
hasil kredensial

SUBKOMITE MUTU DIREKTUR

Merekomendasikan Memberikan laporan kegiatan
perencanaan CPD subkomite mutu dan
(Continuing Professional rekomendasi kepada Manager
Development) kepada Komite Keperawatan dan HRD
Keperawatan (Diklat) jika diperlukan

KOMITE KEPERAWATAN
Merekomendasikan KOMITE KEPERAWATAN
perencanaan CPD Melaporkan kegiatan
(Continuing Professional subkomite mutu dan
Development) kepada Direktur rekomendasi kepada Direktur

DIREKTUR SUBKOMITE MUTU

Merekomendasikan Menyusun laporan kegiatan
perencanaan CPD dan rekomendasi kepada
(Continuing Professional Komite Keperawatan
Development) kepada HRD
(DIKLAT) & Manager
Keperawatan

SUBKOMITE MUTU
Melakukan koordinasi dengan SUBKOMITE MUTU
praktisi keperawatan dalam
Melakukan audit keperawatan
melakukan pendampingan
sesuai kebutuhan

· Susun standar keperawatan

(Standar Asuhan, Ketenagaan,
Prosedur Keperawatan), Klasifikasi
· Memperoleh data dasar profil
Pasien (Tingkat ketergantungan
tenaga keperawatan seauai area
pasien), Metode Penugasan
prakteknya & jenjang karir
· Menetapkan standar dan kriteria
· Sosialisasi standar keperawatan
audit, instrumen audit mutu
keperawatan · Pendampingan implementasi
standar keperawatan
· Program audit & re-audit mutu
keperawatan · Audit mutu keperawatan
· Program pendampingan, penelitian · Penelitian Keperawatan

PLAN DO

ACT STUDY
· Memberikan rekomendasi · Analisa, evaluasi dan
terhadap profil tenaga rekomendasi terhadap profil
keperawatan tenaga keperawatan
· Memberikan rekomendasi untuk · Mengidentifikasi kesenjangan
pengembangan SDM kompetensi yang berasal dari
keperawatan data subkomite kredensial dan
· Laporan hasil audit mutu rekomendasi
keperawatan dan rekomendasi · Analisa, evaluasi dan
· Laporan hasil penelitian dan rekomendasi hasil audit mutu
rekomendasi keperawatan
· Analisa, evaluasi dan
rekomendasi hasil penelitian

Pedoman Komite Keperawatan Page 26

ALUR MUTU
SUBKOMITE MUTU STAF KEPERAWATAN MANAGER PJ SHIFT/CLINICAL
KOMITE KEPERAWATAN SUBKOMITE KREDENSIAL FUNGSIONAL/MITRA BESTARI DIREKTUR MANAGER HRD & UMUM KEPALA RUANG STAF KEPERAWATAN
PROFESI KEPERAWATAN MENTOR

START

Menyusun Panduan 1. Analisa, rekomendasi hasil

Menerima & mengajukan
mutu, standar
Panduan mutu, standar
Keperawatan (Standar
Keperawatan (Standar Asuhan,
Asuhan, Standar
Standar Ketenagaan, Standar
Ketenagaan, Standar
Prosedur Keperawatan, Metode
Prosedur Keperawatan,
Penugasan) ke Direktur
Metode Penugasan)
Menyusun data dasar
profil tenaga keperawatan
sesuai area praktik
kredensial dan laporan
2. Rekomendasi kewenangan
klinis:
· Kewenangan mandiri
· Kewenangan dengan Menetapkan panduan Menerima &
Menerima panduan mutu, Mengimplementasikan Mengimplementasikan
supervisi mutu, standar Mengimplementasikan
standar Keperawatan standar Keperawatan standar Keperawatan Mengimplementasikan
Keperawatan (Standar standar Keperawatan
(Standar Asuhan, Standar (Standar Asuhan, Standar (Standar Asuhan, Standar standar Keperawatan
Asuhan, Standar (Standar Asuhan, Standar
Ketenagaan, Standar Ketenagaan, Standar Ketenagaan, Standar (Standar Asuhan, Standar
Ketenagaan, Standar Ketenagaan, Standar
Prosedur Keperawatan, Prosedur Keperawatan, Prosedur Keperawatan, Prosedur Keperawatan)
Prosedur Keperawatan, Prosedur Keperawatan,
Metode Penugasan) Metode Penugasan) Metode Penugasan)
Metode Penugasan) Metode Penugasan)

Menerima laporan
Melakukan analisa gap
kredensial dan
kompetensi dari hasil
rekomendasi kewenangan
kredensial
klinis staf keperawatan

Menyusun rekomendasi
pengembangan
profesional diri staf
keperawatan dan
mengajukan ke Komite Menerima rekomendasi · Melaksanakan pelayaan
Mengimplementasikan std Mengimplementasikan std
Menerima rekomendasi Keperawatan pengembangan Mengimplementasikan std & asuhan sesuai
Menerima rekomendasi pelayanan dan asuhan, pelayanan dan asuhan,
pengembangan profesional diri staf pelayanan dan asuhan, , kompetensi
pengembangan Merencanakan program Merencanakan program
profesional diri staf keperawatan& Melaksanakan pembinaan/ · Mengembangkan
profesional diri staf pengembangan dan pengembangan dan
keperawatan dan menindaklanjuti ke Mgr bimbingan dan supervisi kompetensi
keperawatan pembinaa/bimbingan SDM pembinaa/bimbingan SDM
mengajukan ke Direktur HRD – Umum & Mgr SDM Keperawatan · Mendapatkan
Keperawatan Keperawatan
Keperawatan bimbingan dan supervisi

Melakukan pendampingan Merencanakan dan

Menerima penetapan melaksanakan program
implementasi standar
standar Keperawatan pengembangan SDM
Keperawatan (Standar
(Standar Asuhan, Standar Keperawatan
Asuhan, Standar
Ketenagaan, Standar
Ketenagaan, Standar
Prosedur Keperawatan,
Prosedur Keperawatan,
Metode Penugasan)
Metode Penugasan)

Menetapkan rencana dan Menyusun instrumen dan

tim audit mutu rencana audit mutu
keperawatan keperawatan
Menerima rencana audit
Menetapkan rencana mutu keperawatan dan Mempersiapkan audit
audit mutu keperawatan mensosialisasikan ke mutu keperawatan
karu keperawatan

Mempersiapkan dan
Mengikuti audit mutu Menerima audit mutu Menerima audit mutu Menerima audit mutu
melaksanakan audit
keperawatan keperawatan keperawatan keperawatan
mutu keperawatan

Menerima dan menelaah Menyusun laporan hasil

hasil laporan audit dan audit (pengelompokan
usulan RTL, serta data, analisa hasil audit
melaporkan hasil audit ke mutu keperawatan dan
Direktur usulan RTL) · Menerima dan
menelaah laporan audit
dan usulan RTL,
Menerima dan menelaah
· Merencanakan tindak Menerima,
laporan audit dan dan Menerima, dan Menerima, dan
lanjut hasil audit dan mensosialisasikan dan
menetapkan RTL, serta mengimplementasikan mengimplementasikan
rekomendasi yang mengimplementasikan
menyerahkan kepada perbaikan hasil audit perbaikan hasil audit
ditetapkan perbaikan hasil audit
Manager Keperawatan mutu keperawatan mutu keperawatan
· Mensosialisasikan mutu keperawatan
untuk ditindaklanjuti
hasilaudit dan RTL
· Mengimplementasikan
rencana perbaikan

Melakukan pemantauan Melakukan pemantauan

dan pendampingan dalam dan pendampingan dalam
implementasi perbaikan implementasi perbaikan
hasil audit mutu hasil audit mutu

Ada masalah
dalam mutu
Tidak pelayanan

Melakukan pemantauan
pelayanan dan asuhan
keperawatan
Ada

Melakukan pertemuan
untuk penyelesaian
masalah bersama
Manager Keperawatan

Menyusun laporan
semester dan tahunan
kegiatan dan program
sub komite Mutu dan
melaporkan kepada
Menyusun laporan
Ketua Komite
semester dan tahunan
kegiatan dan program
komite Keperawatan dan
melaporkan kepada
Menerima, menelaah
Direktur
laporan semester dan
tahunan kegiatan dan
program komite
Keperawatan dan
melaporkan kepada
Direktur

Menyusun rencana Menyusun rencana

strategik untuk strategik untuk
peningkatan mutu peningkatan mutu
pelayanan pelayanan

Pedoman Komite Keperawatan Page 27

C. Alur Subkomite Etik dan Disiplin

SUBKOMITE ETIK &

MGR KEPERAWATAN &
DISIPLIN
HRD-DIKLAT
Mengidentifikasi dan
Melaksanakan rekomendasi
menelaah laporan kejadian
sub komite mutu
pelanggaran etik & disiplin

SUBKOMITE ETIK & DIREKTUR

DISIPLIN Menyerahkan laporan dan
rekomendasi terkait etik &
Membuat keputusan terhadap disiplin profesi kepada MGR
pelanggaran etik & disilpin KEPERAWATAN & HRD-
Diklat

SUBKOMITE ETIK &

DISIPLIN
KOMITE KEPERAWATAN
Melakukan tindak lanjut terkait
Menyerahkan laporan dan
pelanggaran etik, disiplin dan
rekomendasi terkait etik &
rekomendasi pencabutan
disiplin profesi kepada direktur
kewenangan klinis jika
diperlukan

SUBKOMITE ETIK & SUBKOMITE ETIK &

DISIPLIN DISIPLIN
Menyusun laporan dan
Melakukan pembinaan etik
rekomendasi kepada komite
dan disiplin profesi
keperawatan

· Perencanaan sosialisasi, pembinaan · Melakuan sosialisasi kode etik

etik dan disiplin profesi keperawatan profesi
· Perencanaan pemantauan etik dan · Melakukan pemantauan
disiplin dalam pelayanan dan asuhan pelayanan terkait etik dan disiplin
keperawatan profesi
PLAN DO

ACT STUDY
· Memberikan laporan dan · Mengidentifikasi, menelaah
rekomendasi terkait pelanggaran dan membuat keputusan terkait
etik dan disiplin profesi, serta laporan kejadian pelanggaran
pencabutan kewenangan klinis etik dan disiplin
· Melaksanakan tindak lanjut, · Membuat laporan dan
pembinaan etik dan disiplin profesi rekomendasi terkait
terkait pelanggaran etik dan disiplin pelanggaran etik dan disiplin
· Memberikan laporan program rpofesi
subkomite etik dan disiplin

Pedoman Komite Keperawatan Page 28

ALUR PEMANTAUAN DAN PEMNGENDALIAN ETIK & DISIPLIN PROFESI

KOMITE SUBKOMITE ETIK & MANAGER HRD & MANAGER PJ SHIFT/CLINICAL

DIREKTUR KEPALA RUANG STAF KEPERAWATAN
KEPERAWATAN DISIPLIN PROFESI UMUM KEPERAWATAN MENTOR

MULAI

Mengajukan
Menyusun panduan
panduan etik dan
etik dan disiplin
disiplin profesi ke
profesi
Direktur
Menetapkan Melaksanakan
panduan etik dan panduan etik dan
disiplin profesi disiplin profesi
Menerima
penetapan panduan
etik dan disiplin
profesi Melakukan Mengikuti sosialisasi Mengikuti sosialisasi Mengikuti sosialisasi
Mengikuti sosialisasi
sosialisasi panduan & melaksanakan & melaksanakan & melaksanakan
panduan etik dan
etik dan disiplin panduan etik dan panduan etik dan panduan etik dan
disiplin profesi
profesi disiplin profesi disiplin profesi disiplin profesi

Melakukan
pemantauan etika Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
pelayanan & asuhan pelanggaran pelanggaran pelanggaran
keperawatan etik etik etik

Ya
Ya Ya

Melakukan
investigasi, analisa,
evaluasi
pelanggaran etik

Menerima laporan
adanya pelanggaran Memberikan laporan
etik dan RTL serta adanya pelanggaran
melaporkan kepada etik dan RTL
Direktur
Menerima laporan
adanya pelanggaran
etik dan RTL
Menerima laporan Menerima laporan
adanya pelanggaran adanya pelanggaran
etik dan RTL etik dan RTL
Melakukan
pembinaan etik
profesi & evaluasi
bersama Mgr Melakukan
pembinaan etik Menerima & Menerima & Menerima &
Keperawatan
profesi bersama Sub melaksanakan melaksanakan melaksanakan
Komite Etik & pembinaan etik pembinaan etik pembinaan etik
Disiplin profesi profesi profesi

Melakukan
pemantauan disiplin
pelayanan & asuhan Tidak Ada Ada Ada
keperawatan pelanggaran pelanggaran pelanggaran
disiplin disiplin Tidak disiplin
Tidak

Ya Ya Ya
Melakukan
investigasi, analisa,
evaluasi
pelanggaran disiplin

Menerima laporan
adanya pelanggaran Memberikan laporan
disiplin dan RTL adanya pelanggaran
serta melaporkan disiplin dan RTL
kepada Direktur

Menerima laporan
adanya pelanggaran
disiplin dan RTL
Menerima laporan Menerima laporan
adanya pelanggaran adanya pelanggaran
disiplin dan RTL disiplin dan RTL

Ada
pencabutan
kewenangan
klinis Melakukan
Tidak Menerima & Menerima & Menerima &
pembinaan disiplin
profesi bersama Sub melaksanakan melaksanakan melaksanakan
Komite Etik & pembinaan disiplin pembinaan disiplin pembinaan disiplin
Ya Disiplin profesi profesi profesi

Menerbitkan SPKK
& RKK baru
Menerima SPKK & Menerima SPKK & Menerima SPKK &
RKK baru dan RKK baru dan RKK baru dan
melaksanakan melaksanakan melaksanakan
asuhan sesuai asuhan sesuai asuhan sesuai
Menyusun laporan SPKK dan RKK SPKK dan RKK SPKK dan RKK
kegiatan dan Menyusun laporan
program Komite, kegiatan dan
program, RTL Memberikan sangsi
RTL dan melaporkan
sesuai peraturan
kepada Direktur Meneriman laporan
perusahaan Menerima sangsi Menerima sangsi Menerima sangsi
kegiatan dan sesuai peraturan sesuai peraturan sesuai peraturan
program Komite dan perusahaan perusahaan perusahaan
melaporkan kepada
Direktur

Memberikan
feedback kepada
Komite, Mgr HRD,
Mgr Keperawatan
terkait laporan
Komite Keperawatan
Menerima dan Menerima dan
melaksanakan melaksanakan
feedback terkait feedback terkait
laporan Komite laporan Komite
Keperawatan Keperawatan

Menyusun rencana Menyusun rencana

pengelolaan dan pengelolaan dan
pengembangan pengembangan
SDM SDM

Mengikuti rencana Mengikuti rencana Mengikuti rencana

pengembangan diri pengembangan diri pengembangan diri
dan memberikan dan memberikan dan memberikan
asuhan sesuai asuhan sesuai asuhan sesuai
kompetensi kompetensi kompetensi

Pedoman Komite Keperawatan Page 29