DAYAH

“NURUL YAQIN“
GP ULEE RUBEK BARAT KEC. SEUNUDDON KABUPATEN ACEH UTARA
Secretariat : Jl. Kuta Piadah – Lhok Puuk. No Hp.0853 7176 1460 Kode Pos . 24393

Nomor : 027/D-NY/URB/2015
Lampiran : 1 (satu) Bundel
Hal : Permohonan Pemutakhiran Izin Oprasional Pondok Pesantren

Kepada yang terhormat

Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Aceh Utara
Di .-
Lhokseumawe

Assalamualaikum Wr. Wb

Salam silaturrahmi kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa sukses dalam menjalankan
aktifitas sehari – hari.

Menindaklanjuti surat edaran tentang pemutakhiran izin oprasional pomndok pasantren dari kantor
Kementrian Agama Kabupaten Aceh Utara, bersama ini disampaikan permohonan pemutakhiran izin
oprasional untuk :

Nama Pesantren : DAYAH NURUL YAQIN

Alamat Pesantren : Gp. Ulee Rubek Barat Kecamatan Seunuddon Kab. Aceh Utara
Nama Pimpinan Pesantren : TGK. ZULFIKAR SULAIMAN
Nama Kontak Person : 0853 7176 1460

Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami sertakan :

1. Fotokopi izin oprasional pondok pasantren terakhir;
2. Fotokopi akta notaris yayasan/pasantren;
3. Fotokopi nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Yayasan/Pesantren;
4. Fotokopi bukti kepemilikan tanah milik atau waqaf yang sah atas nama Yayasan/Pesantren;
5. Profil dan susunan pengurus yayasan (jika pasantren di bawah struktur yayasan)
6. Surat pernyataan bermaterial Rp. 6.000,-
7. Formulir Permohonan Pemutakhiran izin Pprasional;
8. Profil dan susunan pasantren yang memenuhi kelengkapan pasantren yang terdiri atas :
a. Nama kyai/tuan guru /gurutta/anre gurutta/inyiak/syekh/anjeungan/ustad atau sebutan
lain sesuai kekhasan wilayah masing-maing sebagai figure, teladan, dan/atau sekaligus
pengasuh yang dipersyaratkan wajib benrpendidikan pondok pasantren.
b. Nama santri yang mukim di Pesantren, minimal 15 (lima belas) orang.
c. Kondisi bangunan Pondok atau Asrama;
d. Kondisi dan penggunaan bangunan masjid/mushalla; dan
e. Nama-nama kitab yang dikaji.
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dengan harapan kiranya Bapak/Ibu dapat
mengabulkannya. Atas kekurangannya, kami sampaikan mohon maaf.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mane Kawan, 19 Maret 2015

Pimpinan Pondok Pasantren Dayah
NURUL YAQIN

TGK. ZULFIKAR SULAIMAN

 DAYAH
“NURUL YAQIN“
GP ULEE RUBEK BARAT KEC. SEUNUDDON KABUPATEN ACEH UTARA
Secretariat : Jl. Kuta Piadah – Lhok Puuk. No Hp.0853 7176 1460 Kode Pos . 24393

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 027/D-NY/URB/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : TGK. ZULFIKAR SULAIMAN

Jabatan : Pimpinan Pondok Pasantren Dayah Nurul Yaqin
Alamat pasantren : Gampong Ulee Rubek Barat Kecamatan Seunuddon Kabupaten Aceh Utara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Pondok Pesantren yang kami kelola bener – bener menjunjung tinggi nilai – nilai
keindonesiaan, kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas Negara
Kesatuan Repoblik Indonesia, Pancasila, UU 1945, dan Bhineka Tunggal Ika;
2. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas
permohonan pemutakhiran izin Oprasional Pondok Pesantren;
3. Data – data yang terisi dalam berkas permohonan pemutakhiran izin oprasional pondok
pasantren ini bener adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
4. Jika di kemudian hari ternyata Pesantren yang kami kelola menyalahi atas surat pernyataan
ini maka kami siap untuk dicabut izin oprasional Pondok Pesantren dan sanksi lainnya sesuai
peraturan perundang- undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ulee Rubek Barat, 19 Maret 2015

Pimpinan Pondok Pesantren Dayah Ketua Dayah,
Nurul Yaqin

Materai Rp. 6.000

TGK.ZULFIKAR SULAIMAN TGK. ZULFIKAR SULAIMAN

 DAYAH
“NURUL YAQIN“
GP ULEE RUBEK BARAT KEC. SEUNUDDON KABUPATEN ACEH UTARA
Secretariat : Jl. Kuta Piadah – Lhok Puuk. No Hp.0853 7176 1460 Kode Pos . 24393

Kepada yang terhormat

Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Aceh Utara
Di Tempat
FORMULIR PERMOHONAN PEMUTAKHIRAN IZIN OPRASIONAL
PONDOK PESANTREN

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan pemutakhitan izin oprasional pondok
pesantren dengan identitas sebagai berikut :

NO ASPEK JAWABAN
Identitas Yayasan :
Nama Yayasan
Nama Pimpinan Yayasan
A Mulai Berdiri tanggal/bulan/tahun
Alamat Lengkap
Nomor Pokok Wajib Pajak
Akta Notaris yayasan
Identitas pondok pasantren
Nama Pondok Pasantren Dayah Nurul Yaqin
Nama pimpinan Pondok pasantren Tgk. Zulfikar Sulaiman
Mulai beroperasi tanggal/bulan/tahun 20 April 2003
Alamat Lengkap Gampong Ulee Rubek Barat
Nomor pokok Wajib Pajak 31.724.523.1-102.000
Akta notaris Pondok pasantren Hj. RINA NIZARDI, S.H., M.Kn/No 19 Tgl.
19 Maret 2012
Aspek – Aspek Pondok pasantren
1. Nama Kyai/Pengasuh Pesantren Tgk. Zulfikar Sulaiman
2. Jumlah Ustad 13 (tiga belas) orang
3. Jumlah Santri yang mukim 59 Orang
Jumlah santri yang tidak mukim 125 Orang
4. Jumlah Asrama/pondok 8 Unit
5. Luas Masjid Pesantren 28 x 28 M
6. Luas Mushalla Pesantren
7. Bidang Ilmu dan kitab yang diajarkan pasantren
B
a) Bidang ilmu 1. Kitab, Matan Takrib
2. Kitab, Bajuri
Fiqah 3. Kitab, Iannah
b) Bidang ilmu 1. Kitab, Jarumiah
2. Kitab, Kawakeb
Nahwu 3. Kitab, Syekh Khaled
c) Bidang ilmu 1. Kitab, Matan Bina
2. Kitab, Kailani
Saraf 3. Kitab,
d) Bidang ilmu 1. Kitab, Akidah Islamiah
2. Kitab, Khamsatun Mauton
Tauhid 3. Kitab, Kifayatul Awam
e) Bidang ilmu 1. Kitab, Akhlak Libanen
2. Kitab, Taklem Muta’allem
Tasauf 3. Kitab,
f) Bidang ilmu 1. Kitab, Matan Sulam
2. Kitab, Idhahul Mubham
Mantiq 3. Kitab,
Ulee Rubek Barat, 19 Maret 2015
Pimpinan Pondok Pesantren Dayah Nurul Yaqin

TGK. ZULFIKAR SULAIMAN

Lampiran :

HASIL VERIFIKASI ATAS PERMOHONAN IZIN OPRASIONAL

PONDOK PASANTREN (BARU)

Nama Tim Verifikator : 1. ………………………………………………..

2. …………………………………………………
3. …………………………………………………
Waktu Verifikasi : hari, tanggal :…………………………….
Nama pasantren : …………………………………………………..
Nama pimpinan : ………………………………………………….
Alamat pimpinan : ………………………………………………….
………………………………………………….

Berkas Faktual
No Aspek Tidak Tidak
Ada Terbukti
Ada Terbukti
1. Fotokopi izin oprasional
pondok pasantren yang telah
diterima
2. Fotokopi akta notaries
yayasan/ pasantren;
3. Fotokopi nomor pokok wajib
pajak (NPWP)
yayasan/pasantren
4. Fotokopi bukti kepemilikan
tanah milik atau waqaf yang
sah atas nama
yayasan/pasantren
5. Surat keterangan domisili dari
kantor kelurahan / desa
6. Surat rekomendasi izin
oprasional dari Kantor Urusan
Agama setempat (asli);
7. Profil dan susunan pengurus
yayasan (jika pesantren di
bawah struktur yayasan ;
8. Surat pernyataan bermaterai
Rp. 6.000.- bahwa pasantren
yang bersangkutan bener-
bener menjunjung tinggi nilai
nilai keindonesian,
kebangsaan, kenegaraan dan
persatuan yang didasarkan
atas Negara Kesatuan
Republik Indonesia, Pancasila,
UUD 1945, dan Bhineka
Tunggal Ika.
9 Profil dan Susunan Pesantren
yang memenuhi kelengkapan
pasantren yang terdiri atas :
a) Nama Kyai / tuan
guru/gurutta/anre
gurutta/inyiak/syekh/
ajeungan / ustad atau sebutan
lain sesuai kekhasan wilayah
masing-masing sebagai figure,
b) Nama santri yang mukim di
pasantren, minimal 15 (lima
belas) orang
c) Kondisi bangunan pondok
atau asrama ;
d) Kondisi dan penggunaan
bangunan masjid/mushalla
e) Nama–Nama Kitab yang dikaji
Kriteria hasil Verifikasi :

Kesimpulan lulus Verifikasi diperolehkan jika semua aspek baik pada berkas maupun factual lengkap
semua (ada berkas dan terbukti). Jika terdapat salah satu aspek verifikasi ternyata tidak ada berkas
atau tidak terbukti maka dinyatakan tidak lolos verifikasi dan pasantren yang bersangkutan tidak
berhak mendapatkan izin oprasional pondok pasantren.

Atas dasar hasil di atas, maka pesantren sebagaimana tersebut diatas dinyatakan :

Memenuhi syarat / Belum Memenuhi Syarat*)

Dalam memeperoleh izin oprasional pondok pasantren dari Kantor Kementrian Agama kabupaten
Aceh Utara Sebagaimana diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal pendidikan Islam Nomor 5877
tahun 2014 tentang Pedoman Izin Oprasional Pondok Pasantren.

…………………………Tgl, bln, thn

Tim Verifikasib :

1. Nama Lenkap………………….. ( Tanda Tangan )

2. Nama Lenkap………………….. ( Tanda Tangan )

3. Nama Lenkap………………….. ( Tanda Tangan )