Lampiran III : Pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi Daerah Khusus

Ibukota Jakarta

Nomor
Tanggal

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin NIK : Laki-Iaki I Perempuan
Pendidikan :
Jenis Formasi : Umum I Cumlaude I Disabilitas
Jabatan yang dilamar :
Agama :
Alamat Domisili Saat Ini :
Alamat Sesuai KTP :
Alamat Email Yang aktif :
Nomor Handphone :

1. Warga Negara Indonesia Yang Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena mela'kukan tindalK pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih serta ;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permil1taar) sendiri atau tidal:< dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasion-al Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau dlberhentikan tidak der:1gan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
4. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki dan memenuhi ketentuan kualifikasi pendidikall sesuai dengan persyaratan formasi
jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani (Surat Keterangan sehat jasmani dal"i dokter pada Rumah Sakit
Pemerintah yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir). Khusus bagi pelamar dengan jellis formasi Disabilitas,
dilampirkan Surat Keterangan Disabilitas dari dokter pada Rumah sakit Pemerintah (wajib
dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir);
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya
(surat keterangan bebas narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah yang masih berlaku
wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir);

9. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Provinsi DKI Jakarta, dan tidak mengajukan pindah
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak Terhitung Mulai
Tanggal (TMT) Pegawai Negeri Sipil (PNS). Bersedia menerima sanksi dinyatakan
mengundurkan diri dari Calon Pegawai Negeri Sipil dan/atau Pegawai Negeri Sipil, apabila
sebelum 10 (sepuluh) tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal (TMT) Pegawai Neger; Sipil tetap
mengajukan pindah;
10. Bersedia mengabdi dan ditempatkan di seluruh perangkat daerah dan unit perangkat daerah
serta seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang ditunjuk oleh Pemerintah
Provinsi OKI Jakarta;
11. Bersedia menerima sanksi tidak dapat mendaftar Seleksi CPNS pada tahun berikutrnya,
apabila dikemudian hari setelah dinyatakan diterima dan/atalJl diang,kat menjadi Calon
Pegawai Neger; Sipil (CPNS) karena sesuatu serta lain hal mengajukan pengunduran diri
sebelum diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS); dan
12. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badall lainnya selain di teljng,a
kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau ada!.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari diketahui
bahwa saya memberikan keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak sesuai dengan
persyaratan dan/atau berlawanan dengall surat pemyataan, Pemerintah Provinsi OKI Jakarta
berhak menggugurkan dan membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya baik pada tahap Seleksi
Kompetensi Dasar (SKO) d1an/ataUi Seleksi Kompetensi Bidallg (SKB) dan/atau Pemberkasan
CPNS maupun memberhentikal1 saya dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di
lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.

(kota), (tanggal)
Yang membuat pernyataan,

Meterai

Rp6.000,00

(Nama Lengkap)