BAB 5 MEDULA SPINALIS

Sumsum tulang belakang menghubungkan otak dengan sebagian besar tubuh. Itu
menjadi target dari sejumlah proses penyakit, beberapa di antaranya (misalnya,
kompresi sumsum tulang belakang) yang dapat diobati tetapi dapat berkembang
menjadi progresif jika tidak diobati. Kegagalan mendiagnosis beberapa kelainan
pada medula spinalis, seperti kompresi medula spinalis, dapat menjadi bencana dan
dapat menyebabkan pasien lumpuh seumur hidup. Sebual ilmu tentang arsitektur
sumsum tulang belakang dan penutupnya, dan tentang saluran serat dan kelompok
sel yang menyusunnya sangat penting.

PROSES PERKEMBANGAN
Diferensiasi
Pada sekitar minggu ketiga perkembangan pranatal, ektoderm dari cakram
embrionik membentuk lempeng saraf , yang terlipat di ujungnya ke dalam tabung
saraf (neuraxis) . Sekelompok sel bermigrasi untuk membentuk puncak saraf ,
yang membentuk ganglia dorsalis dan otonom, medula adrenal, dan struktur lain
( Gbr 5-1 ). Bagian tengah tabung saraf menutup terlebih dahulu; bukaan di setiap
ujung menutup belakangan.
Gambar 5-1 Potongan melintang skematis ( A – F ) menunjukkan
perkembangan sumsum tulang belakang.

Sel-sel di dinding tabung saraf membelah dan berdiferensiasi, membentuk suatu

lapisan ependymal yang mengelilingi kanal pusat dan dikelilingi oleh zona
ntermediat (mantel) dan zona marginal dari neuron primitif dan sel glial ( Gambar
5–1 dan 5–2 ). Zona mantel berdiferensiasi menjadi pelat alar , yang kebanyakan
mengandung neuron sensorik, dan pelat basal , yang terutama terdiri dari neuron
motorik. Kedua wilayah ini dibatasi oleh sulkus limitans , yaitu sebual jalur di
dinding kanal pusat (lihat Gambar 5–1 D). Pelat alar berdiferensiasi menjadi
kolumna dorsalis abu-abu; pelat basal menjadi kolumna ventral abu-abu. Proses
zona mantel dan sel-sel lainnya terkandung dalam zona marginal, yang menjadi
substansia alba medula spinalis (lihat Gambar 5–2 A).
GAMBAR 5–2 Potongan melintang yang menunjukkan dua fase dalam
perkembangan sumsum tulang belakang (masing-masing setengah menunjukkan
satu fase). A: Fase awal. B: Fase selanjutnya dengan rongga pusat.

Lapisan sel ektodermal yang tertanam di sekitar korda primitif membentuk dua
meninges dalam: arachnoid dan pia mater (pia) (lihat Gambar 5–2 B). Bagian luar
yang tebal yang tertanam yaitu dura mater (dura) dibentuk dari mesekim.

ANATOMI EKSTERNAL DARI KATA SPINAL

Sumsum tulang belakang menempati dua pertiga bagian atas kanalis tulang belakang
dewasa di dalam kolumna vertebral ( Gambar 5–3 ). Panjang kordanya biasanya 42
hingga 45 cm pada orang dewasa dan berlanjut dengan medula di ujung
atasnya. Konus medullaris adalah ujung kerucut medula spinalis (inferior). Pada
orang dewasa, kerucut itu berakhir pada level L1 atau L2 dari kolumna
vertebralis. Filum yang terminale, yang terdiri dari serat pia dan glial memanjang
dari ujung kerucut dan menempel pada kantung dural distal.
GAMBAR 5–3. Skema pandangan dorsal dari medula spinalis dan saraf
spinalis yang sudah diisolasi.
Kanalis sentralis dilapisi dengan sel ependymal dan diisi dengan cairan
serebrospinal. Kanalis sentralis membuka ke atas ke bagian inferior dari keempat
ventrikel.

Pembesaran
Sumsum tulang belakang melebar ke lateral dalam pembesaran servikal dan
pembesaran lumbosakral (lihat Gambar 5–3 ). Pembesaran lumbosakral secara
perlahan berkurang untuk membentuk conus medullaris. Pembesaran kordanya
mengandung peningkatan jumlah neuron motorik bawah (LMN) dan memberikan
asal saraf ekstremitas atas dan bawah. Saraf pleksus brakialis berasal dari
pembesaran servikal; sedangkan saraf pleksus lumbosakral muncul dari pembesaran
lumbar.

Segmen-segmen
Sumsum tulang belakang terdiri dari sekitar 30 segmen (lihat Gambar 5–3 dan
Lampiran C ) —8 segmen servikal (C), 12 segmen torakal (T) (disebut dorsal
dalam beberapa teks), 5 segmen lumbar (L), 5 sakral (S), dan beberapa segmen
coccygeal (Co) kecil — yang sesuai dengan perlengketan kelompok akar saraf
( Gambar 5–3 dan 5–4 ). Tidak ada batasan yang tajam antara segmen dalam
kabelnya sendiri.
GAMBAR 5–4 Ilustrasi skematis dari hubungan antara kolom tulang belakang,
sumsum tulang belakang, dan saraf tulang belakang. Perhatikan ketidakcocokan
tersebut antara lokasi segmen sumsum tulang belakang dan tingkat tulang belakang
di mana akar keluar dari kolom vertebral. Perhatikan juga penghentian tulang
belakang tali pusat setinggi tubuh vertebra L1 atau L2.
Karena sumsum tulang belakang lebih pendek dari kolumna vertebra, masing-
masing segmen korda pada tingkat yang lebih rendah terletak di atas nomor yang
sama denga korpus vertebral. Hubungan antara segmen sumsum tulang belakang
dan tulang belakang tubuh ditunjukkan pada Tabel 5–1 dan Gambar 5–4 .

TABEL 5-1 Hubungan Anatomi Tulang Belakang dan Tulang Belakang

pada orang dewasa.

Divisi Longitudinal
Potongan melintang medula spinalis menunjukkan fisura medianis anterior
dalam dan median sulcus posterior (atau dorsal ) dangkal , yang membagi tali
korda menjadi separuh kanan dan kiri simetris bergabung di midportion pusat
( Gambar 5–5 ).
Fisura median anterior berisi lipatan pia dan pembuluh darah; dan lantainya
adalah komisura putih anterior (atau ventral ). Akar saraf dorsalis melekat pada
medula spinalis di sepanjang alur vertikal dangkal, sulkus posterolateral , yang
terletak pada jarak pendek anterior ke sulkus median posterior.
Akar saraf ventral keluar di sulkus anterolateral .
GAMBAR 5–5 Anatomi medula spinalis ditunjukkan pada bagian
melintang. Catatan bahwa istilah "dorsal" dan "posterior" digunakan secara
bergantian dan "Ventral" dan "anterior" juga digunakan secara bergantian untuk
menggambarkan medula spinalis.

Catatan tentang terminologi: Dalam uraian medula spinalis, istilah-istilah

ventral dan anterior digunakan secara bergantian. Begitu pula
dengan dorsal dan posterior memiliki arti yang sama ketika mengacu pada medula
spinalis dan traktusnya; kolumna dorsalis, misalnya, kadang-kadang disebut sebagai
kolumna posterior.

AKAR DAN SARAF SPINAL

Setiap segmen medula spinalis memunculkan empat akar: ventral dan dorsal di
sebelah kiri dan pasangan serupa di kanan (lihat Gambar 5–5 ). Segmen servikal
pertama biasanya tidak memiliki akar dorsalis.
Masing-masing dari 31 pasang saraf tulang belakang memiliki akar ventral
dan akar dorsal; masing-masing terdiri dari 1 hingga 8 akar kecil ( Gbr 5-6 ). Setiap
akar terdiri dari bundel-bundel serabut saraf. Di akar dorsal saraf spinal yang khas,
dekat persimpangan dengan akar ventral, terletak ganglion akar dorsal (tulang
belakang) , pembengkakan yang mengandung badan sel saraf yang menimbulkan
akson sensorik. Itu bagian dari saraf tulang belakang di luar tulang belakang kadang-
kadang disebut sebagai saraf tepi . Saraf tulang belakang dibagi menjadi kelompok-
kelompok itu sesuai dengan segmen sumsum tulang belakang (lihat Gambar 5–4 ).
GAMBAR 5–6 Ilustrasi skematis dari segmen tali pusat dengan akarnya,
ganglia, dan cabang.

Kolumna vertebral mengelilingi dan melindungi sumsum tulang belakang dan

biasanya terdiri dari 7 vertebra servikal, 12 torakal, dan 5 lumbar sakrum, yang
biasanya dibentuk oleh penggabungan 5 tulang belakang, dan tulang ekor. Akar saraf
keluar dari kolumna vertebral melalui formanen intervertebral . Di tulang
belakang leher, akar bernomor keluar dari kolom tulang belakang di atas badan
vertebra yang sesuai. Akar C8 keluar di antara vertebral tubuh C7 dan T1. Di bagian
bawah tulang belakang, akar yang bernomor keluar di bawah korpus vertebra
bernomor yang sesuai.
Sumsum tulang belakang itu sendiri lebih pendek dari kolumna vertebra, dan
biasanya berakhir pada L1–2 . Anatomi kolom vertebral dibahas lebih lanjut dalam
Bab 6.

Arah Akar
Sampai bulan ketiga kehidupan janin, medula spinalis adalah sepanjang kanalis
vertebra. Setelah itu, kolom tulang belakang memanjang lebih cepat dari medula
spinalis, sehingga saat lahir,medula spinalis akan meluas ke tingkat lumbar
ketiga. Pada orang dewasa, ujung korda biasanya terletak pada tingkat pertama atau
kedua vertebra lumbal. Karena tingkat pertumbuhan yang berbeda dari korda dan
vertebra, segmen korda dipindahkan ke atas dari vertebra yang sesuai, dengan
perbedaan terbesar di segmen terendah (lihat Gambar 5-4 ). Di daerah lumbosakral,
akar saraf turun hampir secara vertikal di bawah korda untuk membentuk cauda
equina (ekor kuda) (lihat Gambar 5–3 dan 5–4 ).

Akar Ventral
Akar ventral (atau anterior) merupakan saluran keluar motor dari medula
spinalis. Akar ventral membawa akson motor neuron alpha berdiameter besar ke
serat otot lurus ekstrafusal; akson neuron motorik gamma yang lebih kecil, yang
memasok otot intrafusal dari spindel otot ( Gambar 5-7 ); serat otonom
preganglionik pada torakal, lumbar atas, dan midsacral (lihat Bab 20 ); dan
beberapa akson aferen berdiameter kecil yang muncul dari sel di ganglia akar dorsal
dan menyampaikan informasi sensorik dari organ dalam toraks dan perut.

GAMBAR 5–7 Ilustrasi skematis dari segmen korda dengan bagian

punggungnya, akar, sel ganglion, dan organ sensorik. 1: sel darah Pacinian; 2:
kumparan otot; 3: Organ tendon Golgi; 4: encapsulated ending; 5: ujung saraf bebas.

Akar Dorsal
Akar dorsal (posterior) sebagian besar sensorik. Setiap akar saraf dorsal (kecuali
biasanya C1) mengandung serat aferen dari sel saraf di dalam simpul saraf. Akar
dorsalis mengandung jaringan dari struktur luar dan dalam (lihat Tabel 3–2 ). Serat
terbesar (Ia) berasal dari kumpulan otot dan berpartisipasi dalam refleks medula
spinalis; serat berukuran sedang (A-beta) menyampaikan impuls dari
mechanoreceptors di kulit dan sendi. Kebanyakan akson di punggung akar saraf
adalah kecil (C, nonmyelinated; A-delta, myelinated) dan membawa informasi
berbahaya (misalnya, nyeri) dan rangsangan termal.

Cabang Saraf Tulang Belakang yang Khas

A. Divisi Utama Posterior
Ini terdiri dari cabang medial, yang dalam banyak kasus sebagian besar sensorik,
dan cabang lateral, yang terutama motorik.
B. Divisi Primer Anterior
Lebih besar dari divisi primer posterior, divisi primer anterior membentuk pleksus
servikal, brakialis, dan lumbosakral. Di daerah torakal mereka tetap segmental,
sebagai saraf interkostal.

C. Ramus Komunikans
Ramus bergabung dengan saraf tulang belakang ke batang simpatik. Hanya torakal
dan saraf lumbar atas yang mengandung komunus ramus putih, tetapi ramus abu-
abu hadir di semua saraf tulang belakang (lihat Gambar 5-6 ).

D. Cabang Meningeal atau Cabang Meningeal Rekuren

Saraf ini, juga disebut saraf sinuvertebral , cukup kecil; mereka membawa
persarafan sensorik dan vasomotor ke meninges.

Jenis Serat Saraf

Serat saraf dapat diklasifikasikan berdasarkan diameter dan kecepatan konduksi

( Tabel 3–2 dan 3–3 ) atau secara fisioanatomik.

A. Serat Eferen Somatik

Serat motor ini menginervasi otot rangka. Mereka berasal dalam sejumlah besar sel
di kolumna abu-abu anterior dari medula spinalis dan membentuk akar ventral dari
saraf spinalis.

B. Serat Aferen Somatik

Serat-serat ini menyampaikan informasi sensorik dari kulit, sendi, dan otot ke sistem
saraf pusat. Tubuh sel mereka adalah sel unipolar di ganglia spinalis yang disisipkan
dalam perjalanan akar dorsal (ganglia akar dorsal).
Cabang-cabang perifer sel-sel ganglionic ini didistribusikan ke struktur somatik
; cabang-cabang pusat menyampaikan impuls sensorik melalui akar dorsalis ke
kolumna abu-abu dorsal dan traktus medula spinalis.

C. Serat Eceren Visceral

Jaringan otonom adalah serat motor untuk organ viseral. Jaringan simpatis dari
segmen torakal dan L1 dan L2 didistribusikan ke seluruh tubuh ke organ viseral,
kelenjar, dan otot polos. Serat parasimpatis , yang hadir di tiga saraf sakralis
tengah, pergi ke panggul dan organ viseral abdominal yang lebih rendah. (Serat
parasimpatis lainnya dibawa oleh tengkorak saraf III, VII, IX, dan X.)

D. Serat Aferen Visceral

Serat-serat ini menyampaikan informasi sensorik dari organ viseral. Tubuh sel
mereka berada di ganglia akar dorsal.
Dermatom
Komponen sensorik dari setiap saraf tulang belakang didistribusikan ke dermatom,
sebuah bagian segmental kulit yang terdefinisi dengan baik ( Gambar 5-
8 ). Pemahaman tentang dermatom sangat penting untuk pemeriksaan sensorik. Itu
penting untuk semua dokter untuk mengingat hal-hal utama berikut:

GAMBAR 5–8 Distribusi segmental tubuh yang dilihat dalam perkiraan posisi
empat kaki.

• Karena pada banyak pasien tidak ada akar punggung C1, tidak ada dermatom C1
(ketika dermatom C1 memang ada sebagai varian anatomi, itu meliputi area kecil
di bagian tengah leher, dekat dengan oksiput).
• Dermatoma untuk C5, C6, C7, C8, dan T1 terbatas pada lengan , dan dermatom
C4 dan T2 berdekatan pada batang anterior.
• Ibu jari, jari tengah, dan digit kelima berada di dalam C6, C7, dan C8 masing-
masing dermatom.
• Puting adalah pada tingkat T4.
• Umbilikus adalah pada tingkat T10.
Wilayah dermatoma cenderung tumpang tindih, sehingga sulit untuk menentukan
apakah ada tidaknya inervasi segmental tunggal berdasarkan pengujian sensorik

GAMBAR 5–9 Diagram posisi puting susu di bidang torakal ketiga, keempat,
kelima sensoris kulit dari akar spinalis menunjukkan tumpang tindihnya area kulit.

Myotoma
Istilah myotome mengacu pada otot rangka yang dipersarafi oleh akson motor di
akar tulang belakang yang diberikan. Organisasi myotome adalah sama dari orang
ke orang, dan pengujian fungsi motorik (lihat Lampiran B ) dapat sangat berguna
jika dilakukan untuk menentukan luasnya lesi di saraf, segmen medula spinalis, atau
traktus, terutama bila dikombinasikan dengan pemeriksaan sensorik yang
cermat. Sebagian besar otot, seperti ditunjukkan dalam Lampiran B , dipersarafi
oleh
akson motorik yang timbul dari beberapa akar spinalis yang berdekatan. Namun,
lesi tunggal akar spinalis , dalam banyak kasus, dapat menyebabkan kelemahan dan
atrofi otot.
Hal bermanfaat terutama bagi dokter adalah Tabel 5–2 yang mencantumkan
segmen- otot, yang kelemahan atau atrofinya mungkin menggambarkan lesi yang
melibatkan akar saraf tunggal atau sepasang akar saraf yang berdekatan.
TABEL 5-2 Penunjuk Segmental otot.

DIVISI INTERNAL DARI KABEL SPINAL

Substansia Nigra
A. Kolumna
Bagian melintang dari medula spinalis menunjukkan massa internal abu-abu
berbentuk huruf H yang dikelilingi oleh materi putih (lihat Gambar 5–5 ). Materi
abu-abu teridiri dari dua bagian simetris yang bergabung melintasi garis tengah
dengan hubugna garis melintang (commissure) dari materi abu-abu yang berisi
minute central canal atau sisa-sisanya. Materi abu-abu ini memanjang sepanjang
medula spinalis, dan dianggap terdiri dari kolumna-
kolumna. Bagian ventral (atau anterior) kolumna abu-abu (juga disebut ventral ,
atau anterior , tanduk ) terletak di depan pusat kanal. Ini berisi sel-sel yang berasal
dari akar ventral, termasuk motor neuron alfa dan gamma (neuron motorik
"rendah").
Kolumna abu-abu intermediolateral (atau tanduk) terletak di antara
kolumna dorsalis dan kolom abu-abu ventral; ini adalah proyeksi segitiga lateral
yang menonjol di daerah torakal dan lumbal atas tetapi tidak di daerah midsacral. Itu
mengandung sel preganglionik untuk sistem saraf otonom. Di dalam tulang belakang
segmen T1 ke L2, neuron simpatis preganglionik dalam kolumna abu-abu
intermediolateral menimbulkan akson simpatik yang meninggalkan medula spinalis
dalam akar ventral dan kemudian melakukan perjalanan ke ganglia simpatis melalui
ramus putih komunikan. Dalam segmen spinalis S2 , S3 , dan S4 , ada neuron
parasimpatis sakral dalam kolumna intermediolateral abu-abu. Neuron-neuron ini
memunculkan akson parasimpatis preganglionik yang meninggalkan medula
spinalis dalam akar ventral sakral. Setelah memproyeksikan ke organ viseral pelvis
di dalam saraf pelvis, akson parasimpatis ini bersinaps pada neuron parasimpatis
postganglionik yang memproyeksikan ke organ visera pelvis.
Kolumna dorsalis abu-abu (juga disebut posterior, atau dorsal, tanduk)
mencapai hampir ke sulkus posterolateral (dorsolateral). Bundel yang ringkas dari
jaringan kecil, fasciculus dorsolateral (saluran Lissauer) , bagian dari jalur nyeri,
terletak di pinggiran sumsum tulang belakang.
Bentuk dan jumlah materi abu - abu bervariasi pada berbagai tingkat medula spinalis
( Gambar 5-10 ). Proporsi materi abu-abu berbanding putih terbesar di pembesaran
lumbar dan servikal. Di daerah servikal, bagiankolumna dorsalis abu-abu relatif
sempit dan kolumna ventral luas dan ekspansif, terutama di empat segmen servikal
bawah. Di bagian torakal, kolumna dorsalis maupun ventral berbentuk sempit, dan
ada kolmuna lateral. Di daerah lumbar,kolumna dorsal dan ventral luas dan
diperluas.
GAMBAR 5–10 Bagian melintang dari sumsum tulang belakang pada
berbagai tingkat.

B. Lamina-Lamina
Potongan melintang dari substansia nigra medula spinalis menunjukkan sejumlah
lamina (lapisan sel saraf), disebut lamina Rexed setelah neuroanatomist yang
mendeskripsikannya ( Gambar 5–11 ). Sebagai prinsip umum, lamina superfisialis
cenderung terlibat dalam pensinyalan nyeri, sementara lamina yang lebih dalam
terlibat dalam sensasi nyeri maupun tidak nyeri.
GAMBAR 5–11 Lamina dari substansia nigra medula spinalis (hanya
setengah yang ditampilkan).

1. Lamina I— Lapisan marginal tipis ini mengandung neuron yang merespon

rangsangan berbahaya dan mengirim akson ke saluran spinothalamic kontralateral.
2. Lamina II— Juga dikenal sebagai substantia gelatinosa , lamina ini teridir dari
neuron-neuron kecil, beberapa di antaranya menanggapi rangsangan
berbahaya. substansi P , sebuah neuropeptida yang terlibat dalam jalur mediasi
sensibilitas terhadap rasa sakit, ditemukan dalam konsentrasi tinggi di laminasi I dan
II.
3. Laminas III dan IV— Ini disebut bersama sebagai nukleus proprius . Input
utama mereka adalah dari jaringan yang menyampaikan posisi dan sentuhan ringan.
4. Lamina V - Lapisan ini berisi sel-sel yang merespon baik rangsangan berbahaya
dan rangsangan aferen visceral.
5. Lamina VI— Lapisan terdalam tanduk dorsal ini mengandung neuron-neuron
yang merespon sinyal mekanis dari sendi dan kulit.
6. Lamina VII— Ini adalah zona besar yang berisi sel-sel dorsal nucleus (kolumna
Clarke) secara medial serta sebagian besar dari ventral kolumna abu-abu. Kolumna
Clarke berisi sel-sel yang memunculkan saluran
spinocerebellar posterior. Lamina VII juga mengandung perantara nukleus (atau
kolom sel intermediolateral) di torakal dan lumbal atas. Jaringan preganglionik
simpatis berasal dari sel-sel dalam nukleus ini, melalui akar ventral dan ramus
komunikans putih, ke ganglia simpatik.
7. Laminas VIII dan IX— Lapisan ini mewakili kelompok neuron motorik pada
bagian medial dan lateral dari kolumna abu-abu ventral. Bagian medial (disebut
juga kolom neuron motorik medial ) mengandung LMN yang menginervasi otot
bawaan aksial (yaitu, otot-otot batang tubuh dan bagian proksimal dari tungkai).
Kolumna neuron motorik lateral yang mengandung LMN untuk l otot-otot lengan
dan tungkai distal. Secara umum, otot fleksor dipersarafi oleh neuron motorik yang
terletak dekat dengan kanal sentral, sedangkan otot ekstensor dipersarafi oleh neuron
motorik yang terletak lebih perifer ( Gambar 5-12 ).

GAMBAR 5–12 Diagram yang menunjukkan lokalisasi fungsional kelompok

motor neuron di tanduk abu-abu ventral dari segmen serviks bawah saraf spinalis.
8. Lamina X— Ini mewakili neuron kecil di sekitar kanal pusat atau sisa-sisanya.

Materi Putih
A. Kolumna
Sumsum tulang belakang memiliki kolumna putih (funiculi) - punggung (juga
disebut posterior), lateral, dan ventral (juga disebut anterior) —di sekeliling kolumna
abu-abu spinalis. (lihat Gambar 5–5 ). Kolumna dorsal terletak di antara sulkus
median posterior dan sulkus posterolateral. Di daerah torakal atas dan
servikal,kolumna dorsalis dibagi menjadi bagian medial ( fasciculus gracilis atau
gracile fasciculus ) dan bagian lateral ( fasciculus cuneatus atau cuneate
fasciculus ). Kolom lateral terletak di antara sulkus posterolateral dan sulkus
anterolateral. Kolom ventral terletak di antara sulkus anterolateral dan celah median
anterior.
B. Traktus
Substansia alba medula spinalis terdiri dari serabut saraf bermielin dan yang tidak
bermielin. Jaringan konduksi cepat yang bermielin membentuk bundel (fasciculi)
yang naik atau turun untuk berbagai jarak. Sel glial (oligodendrosit, yang
membentuk mielin, dan astrosit) terletak di antara serat. Gulungan serat dengan
fungsi umum disebut traktus . Beberapa traktus dekusata atau yang menyilang garis
tengah dari satu sisi medula spinalis atau otak.

JALUR DALAM SUBSTANSIA ALBA

Sistem Serat Saraf yang Menurun

A. Traktus Kortikospinal
Traktus ini muncul dari korteks serebral (terutama korteks motorik prekursor, atau
area 4, dan area premotor, atau area 6) adalah gulungan besar akson bermielin yang
turun melalui batang otak melalui saluran yang disebut piramida medular dan
kemudian sebagian besar melintasi (dekusata) menurun ke lateral kolumna
putih. Traktus ini mengandung lebih dari 1 juta akson; mayoritasnya bermielin.
Saluran kortikospinalis mengandung akson neuron motorik atas (yaitu,
neuron serebrum dan batang otak subkortikal yang turun dan menyediakan masukan
ke sel tanduk anterior medula spinalis). Sel-sel tanduk anterior ini, yang
memproyeksikan langsung ke otot dan mengendalikan kontraksi otot, disebut lower
motor neuron .
Mayoritas akson dalam sistem kortikospinal menyilang di dekusasio
piramidal di dalam medula dan turun di lateral saluran kortikospinalis ( Gambar
5-13 dan Tabel 5-3 ). Serat-serat ini berakhir sepanjang kolumna ventral abu-abu
dan di dasar kolumna dorsalis.
Beberapa LMN yang memasok otot-otot ekstremitas distal menerima input
monosinaptik langsung dari saluran kortikospinalis lateral; LMN lainnya dipersarafi
oleh interneuron (melalui koneksi polisinaptik).
GAMBAR 5–13 Ilustrasi skematik dari perjalanan kortikospinal saluran serat
di sumsum tulang belakang, bersama dengan potongan melintang pada level yang
representatif . Ilustrasi skematik berikut dan berikut ini menunjukkan korda dalam
posisi tegak.
TABEL 5–3 Sistem Jaringan Saraf yang Turun di Medula spinalis.

Saluran kortikospinalis lateral relatif baru dalam hal filogenetik, hanya ada pada
mamalia, dan paling berkembang pada primata. Itu menyediakan jalur menurun
yang mengendalikan gerakan dengan sadar, sangat terampil, dan gerakan yang
difraksinasi.
Selain saluran kortikospinalis lateral, yang menyilang dan merupakan jalur
motorik menurun yang terbesar, ada dua jalur motorik menurun yang lebih kecil
pada medula spinalis. Jalur-jalur ini tidak disilangi.
Sekitar 10% jaringan kortikospinalis yang turun dari hemisfer tidak
menyilang di medula tetapi turun secara tidak menyilang di anterior
(atau ventral ) saluran kortikospinalis dan terletak di substansia alba kolumna
anterior medula spinalis. Setelah menurun di medula spinalis, banyak serat-serat ini
menyilang , melalui komisura putih anterior, dan kemudian diproyeksikan ke
interneuron (yang memproyeksikan ke LMNs) tetapi terhubung langsung ke LMN
dari sisi kontralateral.
Sebagian kecil (0–3%) akson kortikospinalis yang menurun dari hemisfer
otak, tanpa menyilang, sebagai serat yang tidak bersilang di dalam saluran
kortikospinalis lateral. Akson ini berakhir di dasar tanduk posterior dan intermedia
substansia nigra medula spinalis. Mereka memberikan input sinaptik (mungkin via
sirkuit polysynaptic) ke LMN yang mengendalikan aksial (yaitu, batang tubuh dan
tungkai proksimal) otot yang terlibat dalam mempertahankan postur tubuh.

B. Traktus vestibulospinal
Ada dua komponen utama pada traktus vestibulospinal. Serat dari traktus
vestibulospinal lateral muncul dari nukleus vestibular lateral di batang otak dan
berjalan ke bawah, tidak menyilang, dikolumna putih ventral medula spinalis. Serat
dari traktus vestibulospinal medial muncul di medial nukleus vestibular di batang
otak dan turun dalam medula spinalis servikal, dengan kedua komponen yang
bersilangan dan tidak bersilangan, berakhir di level servikal. Serat dari kedua saluran
vestibulospinal memberikan input sinaptik interneuron dalam laminae VII dan VIII
Rexed, yang memproyeksikan ke LMN alfa dan gamma. Serat dari saluran
vestibulospinal memberikan rangsang masukan ke LMN untuk otot
ekstensor. Sistem vestibulospinal memfasilitasi gerakan cepat sebagai reaksi
terhadap perubahan mendadak pada posisi tubuh (misalnya, jatuh) dan memberikan
kontrol otot antigravitasi.

C. Saluran Rubrospinal
Sistem jaringan ini muncul di red nucleus kontralateral di batang otak dan berjalan
di kolumna lateral putih. Traktus ini berproyeksi di interneuron di kolumna abu-abu
spinalis dan berperan dalam fungsi motorik (lihat Bab 13 ).

D. Sistem Retikulospinalis
Traktus ini muncul dalam pembentukan retikuler batang otak dan turun dalam
kolumna ventral putih dan lateral. Keduanya ada, baik serat menurun yang
menyilang dan yang tidak menyilang. Serat saraf yang berakhir pada kolumna dorsal
abu-abu dapat memodifikasi transmisi sensasi dari tubuh, terutama rasa
sakit. Mereka yang berakhir pada neuron ventral abu-abu mempengaruhi neuron
motorik gamma dan dengan demikian berbagai refleks spinalis.

E. Sistem Otonomi Desenden

Muncul dari hipotalamus dan batang otak, serat yang tidak begitu jelas ini
berproyeksi ke neuron simpatik preganglionik di torakolumbalis medula spinalis
(kolumna lateral) dan ke neuron parasimpatis preganglionik pada segmen sakral
(lihat Bab 20 ). Jaringan yang menurun dalam sistem ini memodulasi fungsi otonom,
seperti tekanan darah, denyut nadi dan laju pernapasan, dan keringat.

F. Saluran Tectospinal
Saluran ini muncul dari colliculus superior di atap ( tectum ) dari otak tengah dan
kemudian berjalan di kolumna ventral putih kontralateral untuk memberikan input
sinaptik ke interneuron ventral abu-abu. Itu menyebabkan kepala berputar
menanggapi rangsangan visual atau pendengaran yang tiba-tiba.

G. Fasciculus Longitudinal Medial

Traktus ini muncul dari nuklei vestibular di batang otak. Saat turun, traktus ini
berjalan dekat dengan, dan berbaur dengan, saluran tectospinal. Beberapa seratnya
turun ke medula spinalis servikal dan berakhir pada ventral interneuron abu-
abu. Traktus ini mengkoordinasikan gerakan kepala dan mata. Dua sistem jaringan
menurun yang terakhir hanya turun ke segmen servikal dari medula spinalis.

Sistem Serat Asenden

Semua akson aferen di akar dorsal memiliki tubuh selnya di akar dorsal ganglia
( Tabel 5-4 ). Sistem serat asenden menyilang pada level yang berbeda. Secara
umum, akson asenden bersinaps di dalam medula spinalis sebelum menyilang.
TABEL 5–4 Sistem Serat Asenden di Medula spinalis

A. Traktus Kolumna Dorsal

Traktus ini, yang merupakan bagian dari sistem lemniscal medial , menyampaikan
dengan baik sensasi lokal sentuhan halus, getaran, pembeda dua titik, dan
proprioception (posisi) dari kulit dan persendian; mereka naik, tanpa menyeberang,
di kolumna dorsalis putih medula spinalis ke batang otak bawah ( Gbr 5-
14 ). Fasciculus gracilis membawa input dari setengah bagian bawah tubuh, dengan
serat yang muncul dari segmen medial terendah. Fasciculus kuneatus terletak di
antara fasciculus gracilis dan kolumna dorsalis abu-abu; membawa input dari
setengah bagian atas tubuh, dengan serat dari segmen yang lebih rendah (torakal)
lebih medial daripada segmen yang lebih tinggi (servikal). Demikian, satu kolumna
dorsalis mengandung serat dari semua segmen setengah ipsilateral tubuh yang diatur
dengan teratur secara somatotopik dari medial ke lateral ( Gbr 5-15 ).
GAMBAR 5–14 Sistem kolumna dorsalis pada medula spinalis.
GAMBAR 5–15 Organisasi somatotopik (pengaturan segmental) di medula
spinalis

Serabut asendens pada fasciculi gracile dan kuneata berakhir di neuron dalam
inti gracile dan kuneata (inti kolom dorsal) di bawah medula. Neuron tingkat
kedua ini mengirimkan akson mereka, pada gilirannya, melintasi garis tengah
melalui decussation lemniscal (disebut traktus arcuate internal) dan lemniskus
medial ke thalamus . Dari inti thalamik posterolateral ventral, informasi
sensorik diteruskan ke atas korteks somatosensori .

B. Saluran Spinothalamic
Akson sensorik berdiameter kecil menyampaikan sensasi tajam (berbahaya) rasa
sakit, suhu, dan sentuhan kasar ke atas, setelah masuk medula spinalis melalui akar
dorsal, untuk satu atau dua segmen di pinggiran tanduk dorsal. Traktus yang pendek
ini ,naik membentangi serat masuk yang disebut fasciculus dorsolateral ,
atau traktus Lissauer , lalu bersinaps dengan neuron kolumna dorsal, terutama pada
laminas I, II, dan V ( Gambar 5–11 dan 5– 16 ). Setelah satu atau lebih sinaps, serat
selanjutnya melintas ke sisi yang berlawanan dari medula spinalis dan kemudian
naik dalam traktus spinothalamic, yang juga disebut sistem
ventrolateral (atau anterior) . Saluran-saluran spinothalamic ini sebenarnya terdiri
dari dua jalur yang berdekatan: Traktus spinothalamic anterior yang membawa
informasi tentang sentuhan ringan, dan saluran lateral spinothalamic yang
menyampaikan rasa sakit dan sensibilitas suhu ke atas.
GAMBAR 5–16 Sistem spinothalamic (ventrolateral) medulla spinalis.

Traktus spinotalamikus, seperti sistem kolumna dorsal, menunjukkan

organisasi somatotopik (lihat Gambar 5–15 ). Sensasi dari bagian sakral tubuh
dibawa di bagian lateral traktus spinothalamic, sedangkan impuls yang berasal dari
daerah serviks dibawa oleh serat di bagian medial traktus spinothalamic. Akson dari
traktus spinothalamikus berproyeksi dengan paruh setelah mengirim cabang ke
formasio reticular di batang otak dan berproyeksi ke thalamus (posterolateral
ventral, inti talamus intralaminar).

C. Korelasi Klinis
Neuron tingkat kedua dari kedua sistem kolumna dorsalis dan traktus spinothalamic
menyilang. Namun pola penyilangan berbeda. Akson neuron tingkat kedua dari
sistem kolumna dorsal menyeberang dalam decussation lemniscal di medula; sensor
akson tingkat kedua ini disebut serat arkuata internal tempat mereka
bersilangan. Sebaliknya, akson neuron tingkat kedua di saluran spinothalamic
bersilangan di setiap tingkat segmental di medula spinalis. Fakta ini membantu
dalam menentukan apakah lesi ada di otak atau medula spinalis. Dengan lesi di
batang otak atau lebih tinggi, defisit persepsi nyeri, sensasi sentuhan, dan
proprioception semuanya kontralateral terhadap lesi. Namun, dengan lesi medula
spinalis, defisit dalam persepsi nyeri kontralateral terhadap lesi, sedangkan defisit
lainnya adalah ipsilateral. Ilustrasi Klinis 5–1 memberikan contoh.

D. Jalur Spinoreticular
Traktus spinoreticular yang kurang begitu diketahui berjalan dalam bagian
ventrolateral medula spinalis, yang timbul dari korda neuron dan berakhir (tanpa
menyilang) di formasio retikularis batang otak. Traktus ini memainkan peran
penting dalam sensasi nyeri, terutama nyeri kronis yang dalam (lihat Bab 14 ).

E. Saluran Spinocerebellar
Dua jalur asendens (yang kurang penting dalam neurologi manusia) menyediakan
masukan dari sumsum tulang belakang ke serebelum ( Gambar 5–17 dan Tabel 5–
4 ).
GAMBAR 5–17 Sistem spinocerebellar di medula spinalis.

1. Traktus spinocerebellar dorsal — Serat aferen dari otot dan kulit (yang
menyampaikan informasi dari gumpalan otot, organ tendon Golgi, dan reseptor
sentuhan dan tekanan) memasuki medulla spinalis melalui akar dorsal setinggi T1
hingga L2 dan bersinaps pada neuron tingkat kedua dari nukleus dorsalis
(Kolumna Clarke) . Serat aferen berasal dari sakral dan lumbal bawah naik dalam
medula spinalis (dalam kolumna dorsalis) untuk mencapai bagian bawah nukleus
dorsalis.
Inti dorsal Clarke tidak ada di atas C8; diganti, untuk ekstremitas atas, oleh
nukleus homolog yang disebut aksesori nukleus kuneata. Serabut akar dorsal yang
berasal dari tingkat servikal bersinaps dengan neuron tingkat kedua in the nucleus
kuneata asesorius.
Tingkat neuron kedua dari inti punggung Clarke membentuk traktus
spinocerebellar dorsal; neuron tingkat kedua dari nukleus kuneata lateral
membentuk traktus kuneoserebellar . Kedua traktus tetap berada di ipsilateral
sisi medula spinalis, naik melalui pedunkel serebelar inferior dan
berakhir di korteks paleoserebellar .

2. Traktus spinocerebellar Ventral - Sistem ini terlibat dengan kontrol gerakan.

Neuron tingkat kedua, terletak di lamina Rexed's V, VI, dan VII di segmen lumbar
dan sakral dari medula spinalis, mengirim akson yang naik melalui pedunkel
serebelar superior ke korteks paleocerebellar. Akson dari neuron tingkat kedua
sebagian besar bersilang tetapi tidak seluruhnya bersilang.

REFLEKS
Refleks adalah mekanisme respons stimulus bawah sadar. Refleks adalah
sangat penting dalam diagnosis dan lokalisasi lesi neurologis ( lihat Lampiran B ).

Lengkung Refleks Sederhana

Lengkung refleks ( Gambar 5–18 ) termasuk sebuah reseptor ( misalnya , organ
indera khusus, organ akhir kutaneus, atau gelendong otot, yang stimulasinya
memulai suatu impuls ); neuron aferen , yang mentransmisikan impuls melalui
saraf perifer ke sistem saraf pusat, tempat saraf bersinaps denganh LMN atau
intercalated neuron ; satu atau lebih intercalated neuron ( interneuron ) , yang
untuk beberapa refleks meneruskan impuls ke neuron eferen ; neuron
eferen (biasanya sebuah LMN), yang keluar di saraf dan mengirimkan impuls ke
efektor; dan sebuah efektor ( mis . otot atau kelenjar yang menghasilkan
respons). Gangguan pada lengkung refleks sederhana ini pada setiap titik
menghapuskan respons.
GAMBAR 5–18 Diagram yang menggambarkan jalur yang bertanggung
jawab untuk stretch reflex dan invers strecth refleks . Peregangan merangsang
gumpalan otot, dan impuls melewatkan serat Ia untuk membangkitkan
neuron motor (alpha) yang lebih rendah. Peregangan juga merangsang tendon
organ Golgi, yang diatur dengan otot, dan impuls yang melewatkan serat Ib
yang mengaktifkan neuron penghambat . Dengan peregangan yang kuat,
hiperpolarisasi yang dihasilkan neuron motorik sangat hebat sehingga berhenti
mengeluarkan daya. (Direproduksi, dengan izin, dari Ganong WF: Ulasan
Fisiologi Medis , Edisi ke-22. McGraw-Hill, 2005.)

ILUSTRASI KLINIS 5-1

Seorang teknisi listrik berusia 27 tahun ditikam di belakang midthoracic .Pada
pemeriksaan, ia tidak dapat menggerakkan kaki kanannya, dan ada kelemahan
sedang dari fleksi jari, abduksi, dan adduksi aktif pada bagian kanan. Ada
kehilangan posisi di kaki kanan, dan pasien tidak bisa menyadari garpu tala bergetar
yang ditempatkan jari - jari kakinya atau tulang yang menonjol di pergelangan kaki
kanan, lutut, atau krista iliaka.
Ada kehilangan rasa sakit dan sensibilitas suhu di bawah level T2 di sebelah kiri.
Pemetaan resonansi magnetik menunjukkan lesi hemoragik sumsum tulang
belakang di tingkat C8-T1, dan pasien dibawa ke ruang operasi . Gumpalan darah
yang sebagian menekan medula spinalis telah diambil, dan fragmen tulang diambil
dari kanal tulang belakang.
Dokter bedah mengamati bahwa sumsum tulang belakang telah rusak parah
sebagian, di sisi kanan, di level C8. Defisit pasien tidak membaik.
Kasus ini memberikan contoh sindrom Brown-Séquard yang akibat dari lesi
unilateral atau transeksi medula spinalis, yang terjadi paling umum dalam konteks
luka tusuk atau luka tembakan . Kelemahan ipsilateral dan kehilangan posisi dan
sensasi getar di bawah lesi adalah hasil transeksi traktus kortikospinalis lateral
kolumna dorsal. Hilangnya rasa sakit dan sensibilitas suhu
memanifestasikan beberapa segmen di bawah tingkat lesi karena serat-
serat menyilang yang memasuki traktus spinothalamic beberapa segmen yang
berhubungan sebagiannya ke tingkat masuknya akar saraf.
Pemisahan akson sensoris tingkat kedua membawa rasa sakit dalam traktus
spinothalamic lateral adalah tanda klinis yang penting yang harus
dipikirkan. Seperti yang mungkin diperkirakan, gangguan unilateral dari traktus
spinothalamic lateral menyebabkan hilangnya sensibilitas terhadap rasa sakit dan
suhu, dimulai sekitar satu segmen di bawah level yang sesuai dengan lesi, di sisi
tubuh yang berlawanan. Kadang-kadang ahli bedah saraf mengambil
keuntungan dari fakta ini ketika melakukan kordotomi anterolateral pada
pasien dengan sindrom nyeri intraktabel.

Jenis-Jenis Refleks
Refleks yang penting bagi dokter saraf dapat dibagi menjadi beberapa
empat kelompok: refleks superfisial (kulit dan selaput lendir), refleks tendon dalam
( myotatic ), refleks visceral (organik), dan refleks patologis (abnormal) ( Tabel 5–
5 ). Refleks juga dapat diklasifikasikan menurut tingkat pusat representasi mereka ,
misalnya, sebagai tulang belakang, bulbar (postural dan righting reflex), atau otak
tengah.
TABEL 5–5 Ringkasan Refleks.

Refleks Spinalis
Refleks segmental spinalis melibatkan neuron aferen dan aksonnya dalam
saraf perifer dan akar dorsal serta unit motor pada level yang sama (lihat Gambar
5- 18 ) . Reaksi refleks sederhana melibatkan pola kontraksi otot
tertentu. Keterlambatan antara stimulasi dan efek disebabkan oleh waktu yang
dibutuhkan untuk perambatan impuls sepanjang serabut saraf yang bersangkutan
dan
penundaan sinaptik (1 ms pada setiap sinaps). Untuk refleks tertentu, lengkung
refleks (reseptor otot, akson sensoris dalam saraf perifer dan akar dorsal, LMN dan
aksonnya, otot) harus utuh; dengan demikian, evaluasi refleks spinalis dapat
memberikan informasi yang sangat berguna untuk menentukan lokasi lesi.
A. Stretch Refleks dan Substrat Anatominya
Stretch refleks (juga disebut refleks tendon atau refleks tendon yang dalam )
memberikan mekanisme umpan balik untuk mempertahankan tonus otot yang tepat
(lihat Gambar 5- 18 ) . Stretch refleks bergantung pada reseptor sensorik khusus
( gumpalan otot), serabut saraf aferen (terutama serabut Ia ) memanjang dari
reseptor ini melalui akar dorsal ke medula spinalis, dua jenis LMN ( neuron
motorik alfa dan gamma ) memproyeksikan kembali ke otot, dan interneuron
penghambat khusus ( Sel Renshaw ).

B. Gelendong Otot
Mekanoreseptor khusus ini terletak di dalam otot dan menyediakan
informasi tentang panjang dan laju perubahan panjang otot. Gelendong otot berisi
serat otot intrafusal khusus , yang dikelilingi oleh kapsul jaringan
ikat. ( Serat otot intrafusal jangan disamakan dengan serat ekstrafusal atau sel
otot primer, yang merupakan unit kontraktil reguler yang memberikan kekuatan
yang mendasari kontraksi otot.)
Dua jenis serat intrafusal ( serat tas nuklir dan serat rantai
nuklir) Berlabuh ke septae jaringan ikat , yang berjalan secara longitudinal
di dalam otot dan diatur secara paralel dengan otot ekstrafusal. Dua jenis akson
aferen, Ia dan II serat, muncul dari akhiran primer (atau
annulospinal ) dan akhiran sekunder (atau flower-spray ) pada
serat intrafusal dari gelondong otot. Akson aferen ini membawa impuls
dari gelendong otot ke medula spinalis melalui akar dorsal. Gelendong otot dan
serat aferennya memberikan informasi tentang keduanya panjang otot ( respon
statis ) dan tingkat perubahan panjang otot ( repons dinamis) . Respons
statis dihasilkan oleh serat rantai nuklir; respons dinamis dihasilkan oleh serat
kantong nuklir. Setelah memasuki tulang belakang substansia nigra , aferen Ia dari
spindle otot membuat monosinaptik, koneksi rangsang dengan neuron motorik alfa.
Gelendong otot didistribusikan secara paralel
dengan otot ekstrafusal. Memanjangkan atau meregangkan otot mendistorsi ujung
sensorik gelendong otot dan menghasilkan potensial reseptor. Ini menyebabkan
akson aferen dari gelendong otot (aferen Ia ) untuk menembak, dengan frekuensi
yang sebanding dengan tingkat regangan ( Gambar 5–19 ). Sebaliknya, kontraksi
otot lebih pendek spindle dan mengarah ke penurunan laju pembakaran mereka.
GAMBAR 5–19 Efek dari berbagai kondisi pada gelendong
otot. (Direproduksi, dengan izin, dari Ganong WF: Ulasan Medis
Fisiologi , Edisi ke-22. McGraw-Hill, 2005.)

Refleks tendon yang dalam berkaitan dengan penolakan peregangan yang tidak tepat
Pada otot dan dengan demikian berkontribusi pada pemeliharaan postur
tubuh. Jaringan Ia dari gelendong otot berakhir secara monosinaptik , dan
menghasilkan rangsang potensi postsynaptic , neuron motorik memasok serat
otot extrafusal di otot yang sama. Pemanjangan otot meregangkan gelendong otot,
dengan demikian menyebabkan pelepasan serat aferen Ia di akar dorsal. Pada
gilirannya, mengaktifkan neuron motorik alfa berjalan ke otot, menyebabkan
serabut otot ekstrafusal berkontraksi sehingga otot akan memendek.
Selain mengeksitasi secara monosinaptik , neuron motor alfa yang terlibat
dalam peregangan refleks, aferen Ia berproyeksi, melalui penghambatan
interneuron, untuk kelompok otot antagonis . Tindakan ini menyediakan
penghambatan timbal balik , di mana fleksor tereksitasi dan ekstensor dihambat
(atau sebaliknya) secara terkoordinasi .

C. Motor Neuron Alfa

Serat otot ekstrafusal , yang bertanggung jawab untuk kontraksi otot, dipersarafi
oleh neuron tanduk anterior besar diistilahkan neuron motorik alfa . Ketika
neuron motorik alfa beraksi, aksi potensial merambat, melalui akson di akar ventral
dan saraf perifer, ke pelat ujung motorik, di mana mereka memiliki efek rangsang
dan menghasilkan kontraksi otot. Akson neuron motor alfa memiliki diameter 12-20
μm, dan mentransmisikan potensial aksi dengan cepat, dengan
kecepatan konduksi 70-120 m / s, sehingga mereka dengan cepat mencapai target
otot mereka.

D. Neuron Motor Gamma

Setiap gelendong otot dalam kapsulnya berisi 2 hingga 10 jaringan intrafusal kecil.
Serat otot intrafusal menerima persarafan sendiri dari neuron motorik gamma ,
yang bentuknya kecil, neuron motorik khusus yang tubuh selnya terletak di tanduk
ventral ( Gambar 5–20 ). Neuron motorik gamma miliki akson yang relatif kecil
(dalam kelompok Aγ , berdiameter 3-6 μm) yang membentuk sekitar 25% hingga
30% serat di akar ventral. Pencetusan di motor gamma neuron mengeksitasi serat
otot intrafusal sehingga berkontraksi. Aksi ini tidak mengarah langsung ke kontraksi
otot terdeteksi, karena serat intrafusal kecil. Akan tetapi, mencetuskan neuron
motorik gamma memang meningkatkan ketegangan pada gelendong otot, yang
meningkatkan sensitivitasnya terhadap keseluruhan peregangan otot . Jadi, motor
neuron gamma / sistem serat otot intrafusal mengatur "ambilan" pada gelendong
otot. Tingkat pencetusan neuron motor gamma diatur oleh aktivitas menurun dari
otak. Dengan memodulasi ambang untuk refleks peregangan, turun pengaruh
mengatur postural nada .
GAMBAR 5–20 Ilustrasi skematis dari neuron yang terlibat dalam
stretch reflex (setengah kanan) menunjukkan persarafan serat ekstrafusal (otot
lurik) oleh neuron motor alfa, dan serat intrafusal (dalam gelendong otot) oleh
neuron motorik gamma. Setengah kiri diagram menunjukkan busur
refleks penghambatan , yang mencakup interneuron penghambatan intercalated.

E. Sel Renshaw
Interneuron ini, yang terletak di tanduk ventral, memproyeksikan ke motor neuron
alfa dan bersifat penghambatan. Sel Renshaw menerima input sinaptik rangsang
melalui , yang bercabang dari neuron motor alfa. Sel-sel ini adalah bagian
sirkuit umpan balik lokal yang mencegah aktivitas yang berlebihan di motor neuron
alpha.

F. Golgi Tendon Organ

Set reseptor kedua, organ tendon Golgi, ada di dalam tendon otot. Reseptor
peregangan ini disusun secara seri dengan otot ekstrafusal dan diaktifkan dengan
meregangkan atau mengerutkan otot. Kelompok serat aferen Ib mengalir dari
organ tendon melalui akar dorsal ke substansia nigra medula spinalis . Di sini,
mereka berakhir pada interneuron yang menghambat motor neuron alfa yang
menginervasi otot agonis, sehingga memediasi inverase refleks stretch
(Lihat Gambar 5–18 ). Pengaturan umpan balik ini mencegah aktivitas
berlebihan dari neuron motorik alfa .

G. Korelasi Klinis
Jika motor neuron alfa dalam akar ventral atau saraf perifer dipotong atau cedera,
resistensi otot terhadap peregangan berkurang. Otot menjadi lemah dan lembek dan
memiliki sedikit tonus.
Pemeriksaan refleks tendon dalam dapat memberikan informasi diagnostik
yang berharga. Hilangnya semua refleks tendon yang dalam,misalnya, dapat diduga
sebagai polineuropati ( misalnya , sindrom Guillain - Barré ), sementara kehilangan
atau pengurangan satu refleks tendon yang dalam ( mis. , kehilangan lutut tersentak
di satu sisi) menunjukkan cedera pada serabut saraf aferen atau eferen di saraf atau
akar yang memasok refleks itu.
Otot ekstensor besar yang menopang tubuh dijaga agar aktif terus-
menerus dengan koaktivasi neuron motorik alfa dan gamma. Transeksi dari medula
spinalis secara akut mengurangi tonus otot di bawah tingkat lesi,
mengindikasikan bahwa akson supraspinal desenden memodulasi neuron motorik
alfa dan gamma . Dalam fase kronis setelah transeksi medula spinalis, akan ada
refleks stretch yang hiperaktif di bawah tingkat lesi, menghasilkan
kelenturan . Kondisi ini adalah hasil dari kehilangan pengaruh modulatory
desenden. Kelenturan dapat melumpuhkan dan sering diobati dengan baclofen,
agonis asam gamma- aminobutyric . Namun pada beberapa pasien, peningkatannya
tonus ekstensi dalam ekstremitas bawah spastik berguna, karena memberikan
setidaknya gaya berjalan spastik berkaki setelah kerusakan
pada sistem kortikospinalis ( misalnya , setelah stroke ).

H. Refleks Polisinaptik
Berbeda dengan refleks ekstensor peregangan ( mis . Patela, tendon Achilles),
refleks ekstensor silang polisinaptik tidak terbatas pada satu otot; mereka
biasanya melibatkan banyak otot pada sisi tubuh yang sama atau berlawanan
( Gambar 5- 21 ) . Refleks ini memiliki beberapa karakteristik fisiologis:

1. Tindakan resiprokal antagonis— Fleksor tereksitasi dan ekstensor terhambat di

satu sisi tubuh; kebalikannya terjadi pada sisi yang berlawanan tubuh.
2. Divergence— Rangsangan dari beberapa reseptor didistribusikan ke banyak
motor neuron di tali pusat.
3. Penjumlahan— Rangsangan subthreshold berturut-turut atau
simultan mungkin bergabung untuk memulai refleks.
GAMBAR 5–21 Ilustrasi skematis ipsilateral dan refleks polisinaptik yang
menyilang.

Akson propriospinal , terletak di perifer dari substansia nigra medula spinalis,

adalah akson dari neuron sirkuit lokal yang membawa impuls ke atas atau ke bawah ,
untuk beberapa segmen, untuk mengoordinasikan refleks yang melibatkan beberapa
segmen . Beberapa peneliti menyebut akson ini sebagai traktus propriospinal .

LESI DI JALUR MOTOR

Lesi di jalur motorik, otot atau persimpangan myoneuralnya , atau semua
saraf tepi menyebabkan gangguan fungsi motorik (lihat Gambar 5–20 ;
lihat juga Bab 13 ). Dua tipe utama lesi — bagian atas dan bawah
neuron motorik — dibedakan dalam kelainan medula spinalis ( Tabel 5-6 ).

TABEL 5-6 Lesi Motor Neuron Atas dan Bawah

Lesi Neuron Motorik Bawah
Neuron motorik bawah, sel motorik yang berkaitan dengan aktivitas otot rangka
lurik, terdiri dari tubuh sel (terletak di substansia nigra anterior dari medula spinalis
atau batang otak) dan aksonnya, yang berpindah ke pelat ujung motor otot seperti
cara saraf perifer atau kranial (Gambar 5–22). Neuron motorik bawah dianggap
sebagai jalur akhir yang umum karena banyak impuls saraf disalurkan melalui
mereka ke otot; yaitu, mereka ditindaklanjuti oleh traktus
kortikospinalis, rubrospinal, olivospinal, vestibulospinal, reticulospinal,
dan tectospinal serta dengan refleks neuron intersegmental dan intrasegmental.

GAMBAR 5–22 Jalur motor dibagi menjadi neuron motor atas dan bawah.

Lesi pada LMN mungkin terletak di sel-sel kolumna abu-abu ventral medula spinalis
atau batang otak atau aksonnya, yang merupakan akar ventral dari saraf spinalis atau
kranial. Lesi dapat terjadi karena trauma, toksin , infeksi ( mis. , poliomielitis, yang
dapat mempengaruhi neuron motorik yang lebih rendah), gangguan pembuluh
darah, proses degeneratif, neoplasma, atau malformasi kongenital
yang mempengaruhi LMN di batang otak atau medula spinalis.
Kompresi akson akar ventral ( yaitu , akson LMN di medula spinalis) oleh
hernia lempeng intervertebralis adalah penyebab umum disfungsi LMN.
Tanda-tanda lesi LMN termasuk kelumpuhan flaksid dari otot yang terlibat
(lihat Tabel 5–6 ) ; otot atrophia dengan degenerasi serat otot setelah beberapa
waktu ; refleks tendon dalam berkurang atau tidak ada ( hyporeflexia
atau areflexia ) dari otot yang terlibat; dan tidak adanya refleks patologis
( dibahas selanjutnya). Fasikulasi dan fibrilasi mungkin ada.

Lesi Motor-Neuron Atas

Kerusakan pada hemisfer serebral atau kolumna putih lateral medula spinalis dapat
menghasilkan tanda-tanda lesi motorik-neuron atas. Tanda-tanda ini termasuk
kelumpuhan spastik atau paresis (Kelemahan) dari otot yang terlibat
(lihat tabel
5- 6 ) , sedikit atau tidak ada atrofi otot (atrofi tidak digunakan), refleks
tendon dalam hiperaktif , refleks dangkal berkurang atau tidak ada, dan refleks
dan tanda patologis, terutama refleks plantar ekstensor
( Tanda Babinski ) ( Gambar 5–23 ).

GAMBAR 5–23 Pengujian untuk refleks plantar ekstensor.

Lesi motorik-neuron atas biasanya dilihat sebagai akibat dari stroke,

yang dapat merusak neuron motorik atas di korteks, dan infeksi atau tumor , yang
melukai neuron motorik atas baik di otak atau karena mereka turun pada medula
spinalis. Traktus kortikospinalis , rubrospinal, dan reticulospinal saling berdekatan
atau tumpang tindih di dalam kolumna putih lateral.
Gangguan traktus kortikospinalis biasanya disertai dengan gangguan dari dua
traktus lainnya, menghasilkan kelenturan dan hiperrefleksia . Lesi yang
terisolasi pada traktus kortikospinalis jarang terjadi; ketika lesi ini terjadi, mereka
menyebabkan hilangnya kontrol motorik halus ( mis. , kehilangan ketangkasan
individu jari-jari ) tetapi cenderung tidak mengenai kelompok otot aksial ( yaitu ,
yang terletak secara proksimal di anggota badan) yang mengendalikan batang tubuh
dan gerakan anggota tubuh.
Gangguan Ujung Otot atau Neuromuskuler
Jaringan otot abnormal mungkin tidak dapat bereaksi secara normal terhadap
rangsangan yang disampaikan kepadanya oleh LMN. Efek ini dapat bermanifestasi
sebagai kelemahan, kelumpuhan, atau kontraksi tetanik yang disebabkan oleh
gangguan pada otot itu sendiri atau pada
persimpangan neuromuskuler . Myasthenia gravis dan sindrom myasthenic
(Lambert-Eaton myasthenic syndrome) adalah gangguan pada taut neuromuskuler
yang ada dengan kelemahan. Distrofi otot dan
miopati inflamasi (seperti polymyositis ) adalah gangguan khas otot , ditandai
oleh disfungsi otot (kelemahan yang terjadi jaringan saraf yang tampaknya
normal). Fungsi sensorik normal dalam hal ini gangguan .

Lokalisasi Lesi Tali Tulang Belakang

Dalam melokalisasi lesi medula spinalis, penting untuk menanyakan hal berikut
pertanyaan :
(1) Pada tingkat mana kelainan mulai ( yaitu , apakah ada tingkat sensorik di
bawah sensasi mana yang terganggu)? Apakah gangguan fungsi motorik di bawah
tingkat myotomal spesifik ?
(2) Traktus mana yang terlibat?
(3) Di sisi mana mereka berada?
(4) Modalitas sensorik mana yang terlibat (semua modalitas, menunjukkan
keterlibatan kolumna lateral dan dorsal; getaran dan posisi , menunjukkan disfungsi
kolumna dorsal; atau kehilangan disosiasi atas sensibilitas untuk rasa sakit dan suhu,
menunjukkan lesi yang melibatkan serat spinothalamic , mungkin di bagian tengah
korda tempat mereka berada silang )?

Sebuah lesi segmental (lesi yang hanya melibatkan beberapa segmen

korda spinalis) melukai neuron motorik di lokasi cedera (menyebabkan disfungsi
LMN pada tingkat tersebut) dan juga melukai traktus desenden (menghasilkan
disfungsi - neuron motor atas di bawah bagian cedera).

Jenis Lesi Korda Tulang Belakang

Beberapa situs khas lesi patologis pada medula spinalis menghasilkan
sindrom dengan karakteristik :
(1) Lesi sentral kecil dapat mempengaruhi jaringan yang menyilang pada
traktus spinothalamic dari kedua sisi tanpa mempengaruhi traktus yang naik atau
turun lainnya. Akibatnya, lesi ini dapat menyebabkan disosiasi
kelainan sensorik dengan hilangnya rasa sakit dan sensibilitas suhu di dermatom
yang sesuai tetapi dengan getaran yang terjaga dan rasa posisi.
Ini terjadi, misalnya, dalam syringomyelia (lihat bagian berikut)( Gambar 5-24 ).
GAMBAR 5-24 Ilustrasi skematis ( A –G dari berbagai jenis lesi medula
spinalis.

(2) Sebuah lesi sentral besar terlibat, selain jalur rasa sakit dan suhu, bagian dari
traktus yang berdekatan, substansia nigra yang berdekatan, atau
keduanya. Demikian , mungkin ada kelemahan LMN di segmen yang terlibat,
bersama dengan disfungsi neuron motorik-atas dan, dalam beberapa kasus,
kehilangan getaran dan perasa posisi pada level di bawah lesi ( Gambar 5-24 B).
(3) Sebuah lesi kolumna dorsal mempengaruhi kolumna dorsal, meninggalkan
bagian lain medula spinalis yang utuh. Dengan demikian, sensasi proprioseptif dan
getaran terlibat , tetapi fungsi lainnya normal. Keterlibatan terisolasi dari kolumna
dorsal muncul di tabes dorsalis , suatu bentuk sifilis tersier (lihat
diskusi selanjutnya ), yang jarang saat ini karena ketersediaan antibiotik ( Gambar
5-24 C).
(4) Sebuah lesi perifer ireguler( misalnya , luka tusuk atau kompresi korda )
melibatkan jalur panjang dan substansia nigra; fungsi di bawah level lesi yang
dihilangkan. Dalam prakteknya, banyak luka tembus pada medula spinalis (luka
tusuk, luka tembak) menyebabkan lesi yang ireguler ( Fig 5–24 D).
(5) Hemiseksi yang lengkap dari korda menghasilkan
sindroma Brown– Séquard (lihat diskusi selanjutnya; Gambar 5-24E dan 5–
25 ).

GAMBAR 5–25 Sindrom Brown - Séquard dengan lesi di kiri kesepuluh

tingkat toraks (defisit motor tidak diperlihatkan).

Lesi di luar medula ( lesi ekstramedular ) dapat mempengaruhi fungsi dari korda itu
sendiri sebagai akibat dari cedera mekanis langsung atau cedera iskemik sekunder
akibat struktur pembuluh darah yang membahayakan atau vasospasme.
(6) Sebuah tumor dari akar dorsal (seperti neurofibroma atau schwannoma )
melibatkan neuron sensorik tingkat pertama dari suatu segmen dan dapat
menghasilkan rasa sakit serta hilangnya indera. Refleks tendon dalam pada level
yang sesuai mungkin hilang karena kerusakan serat Ia ( Gambar 5-24 F).
(7) Sebuah tumor meninges atau tulang ( massa ekstramedular ) mungkin
menekan korda spinalis terhadap vertebra, menyebabkan disfungsi sistem
serat asenden dan desenden ( Gambar 5-24 G). Tumor bisa bermetastasis ke
ruang epidural, menyebabkan kompresi medula spinalis.
Herniasi diskus intervertebralis yang juga dapat menekan saraf tulang
belakang. Kompresi medula spinalis dapat diobati jika didiagnosis dini. Dugaan
kompresi medula spinalis sehingga memerlukan pemeriksaan diagnostik yang
masif.

CONTOH-CONTOH GANGGUAN MEDULA SPINALIS KHUSUS

Kompresi sumsum tulang belakang

Kompresi medula spinalis — misalnya, yang disebabkan oleh tumor ekstramular
seperti meningioma, neurofibroma , atau metastasis kanker, abses epidural, atau
diskus intervertebralis yang pecah dapat melukai sumsum tulang belakang dan dapat
dengan cepat berkembang menjadi paraplegia atau quadriplegia yang ireversibel jika
tidak segera didiagnosis dan ditangani.
Kompresi medula spinalis harus dicurigai pada pasien dengan kelemahan ,
mati rasa atau kehilangan sensasi di kaki. "Level sensorik," yaitu, gangguan sensasi
di bawah tingkat dermatomal tertentu , atau adanya refleks Babinski
dan hiperfleksia pada ekstremitas bawah mendukung diagnosis (meskipun dalam
fase akut kompresi medula spinalis, syok spinalis dapat
menghasilkan hiporeflexia sementara di bawah lesi). Disfungsi usus atau kandung
kemih mungkin ada. Nyeri pada tulang belakang, atau nyeri tekan pada
perkusi ringan , memberikan dukungan lebih lanjut untuk diagnosis. Jika lesi
menekan konus medullaris atau cauda equina , mungkin ada kehilangan sensorik
dalam distribusi "pelana" dan hyporeflexia . Kompresi medula spinalis diobati
dengan pembedahan tetapi dapat dengan cepat berkembang menjadi paraplegia yang
ireversibel jika tidak diobati. Pencitraan tulang belakang diperlukan secara
mendesak pada setiap pasien yang diduga terkena kompresi sumsum tulang
belakang.

Syringomyelia
Syringomyelia menyajikan gambaran klinis klasik, ditandai dengan kehilangan
sensasi rasa sakit dan suhu pada beberapa tingkat segmental, meskipun
pasien biasanya tetap merasakan sentuhan dan tekanan serta getaran
dan posisi ( anestesi terdisosiasi ) ( Gambar 5–26 ). Karena lesi
biasanya melibatkan bagian tengah sumsum tulang belakang dan terbatas pada yang
jumlah segmen yang terbatas, itu akan mempengaruhi traktus spinothalamic yang
menyilang hanya di segmen ini dan menghasilkan pola hilangnya rasa sakit dan
suhu pada segmen tersebut . Ketika jenis cedera ini terjadi di daerah servikal, ada
pola kehilangan indera seperti pola sarung tangan. Jika lesi juga melibatkan
substansia nigra ventral, mungkin ada lesi LMN dan atrofi otot-otot yang
terdenervasi.
GAMBAR 5–26 Syringomyelia melibatkan bagian cervicothoracic dari
medula spinalis.

TABEL 5-7 Gejala dan Tanda Umum pada Kompresi Medula Spinalis

Tabes Dorsalis
Tabes dorsalis , suatu bentuk neurosifilis tersier , sekarang jarang, tetapi sudah
umum di era pra-antibiotik, dan ditandai dengan kerusakan pada akar dorsal
dan kolumna dorsalis. Sebagai akibat dari kerusakan ini, ada penurunan nilai
propriosepsi dan sensasi getaran, bersama dengan hilangnya refleks tendon yang
dalam, yang tidak dapat ditimbulkan karena jalur aferen Ia telah rusak . Pasien
menunjukkan "ataksia sensorik." Tanda Romberg (ketidakmampuan untuk
pertahankan postur yang mantap dengan kaki saling berdekatan, setelah mata
memandang ditutup , karena kehilangan input proprioseptif) biasanya
ada. Sendi charcot's (penghancuran permukaan artikular akibat cedera berulang
Pada sendi yang tidak sensitif ) kadang-kadang ada. Gangguan sensorik subyektif
dikenal sebagai krisis tabetik terdiri dari sakit kram parah di perut, laring , atau
organ viseral lainnya.

Sindrom Brown Séquard

Sindrom ini disebabkan oleh hemiseksi sumsum tulang belakang sebagai akibat dari,
misalnya , luka tembak atau tikaman, syringomyelia , tumor sumsum tulang
belakang, atau hematomielia . Tanda dan gejala termasuk kelumpuhan
LMN ipsilateral di segmen lesi (akibat kerusakan pada LMN) (lihat Gambar 5–
25 ); kelumpuhan neuron motorik atas ipsilateral di bawah tingkat lesi
( akibat kerusakan pada saluran kortikospinalis lateral ); zona ipsilateral
anestesi kulit di segmen lesi (dihasilkan dari kerusakan untuk serat aferen yang telah
memasuki korda dan belum menyilang); dan kehilangan proprioseptif ipsilateral ,
getaran, dan pemisahan dua titik di bawah tingkat lesi (akibat kerusakan pada
kolumna dorsalis). Ada juga hilangnya rasa sakit dan rasa suhu kontralateral di
bawah lesi (akibat kerusakan pada traktus spinothalamic , yang telah menyilang di
bawah lesi). Hyperesthesia mungkin ada pada lesi di segmen atau di bawah tingkat
lesi, ipsilateral, atau kedua sisi. Dalam praktiknya, sindrom "murni" Brown
- Séquard jarang terjadi karena kebanyakan lesi pada medula spinalis tidak teratur.

Degenerasi Gabungan Subakut ( Posterolateral Sklerosis)

Kekurangan asupan (atau metabolisme) vitamin B 12 ( cyanocobalamin )
mungkin menghasilkan degenerasi pada kolumna putih dorsal dan lateral. Ada
kehilangan sensasi posisi , pembedaan dua titik, dan sensasi getaran. Gait ataksis,
kelemahan otot, refleks otot dalam hiperaktif, kelenturan ekstremitas , dan tanda
Babinski positif terlihat.

Syok Tulang Belakang

Sindrom ini hasil dari transeksi akut, atau cedera parah pada medula spinalis karena
kehilangan stimulasi yang tiba-tiba dari tingkat yang lebih tinggi atau dari suatu
overdosis anestesi spinal. Semua segmen tubuh di bawah level cedera
menjadi lumpuh dan tidak memiliki sensasi; semua refleks di bawah lesi,
termasuk refleks otonom, ditekan. Syok tulang belakang biasanya
sementara ; mungkin menghilang dalam 3 hingga 6 minggu dan diikuti oleh periode
peningkatan respons refleks.
KASUS 2
Seorang gadis 15 tahun dirujuk untuk evaluasi kelemahan kaki yang telah
berkembang selama 2 minggu. Dua tahun sebelumnya, dia sudah mulai memiliki
rasa sakit di antara tulang belikat. Rasa sakit, yang menjalar ke lengan kiri dan ke
jari tengah tangan kiri, bisa meningkat dengan batuk, bersin, atau tertawa. Seorang
chiropractor punya memanipulasi tulang belakang; Namun, nyeri ringan bertahan
tinggi di punggung. Kaki kiri dan, baru-baru ini, kaki kanan menjadi lemah dan mati
rasa . Dalam beberapa hari terakhir, pasien kesulitan memulai berkemih .
Pemeriksaan neurologis menunjukkan sedikit kelemahan di kiri atas ekstremitas dan
pergelangan tangan. Pergerakan volunter sangat menurun pada kaki kiri dan kurang
begitu di kaki kanan. Sendi kaki kiri menunjukkan peningkatan resistensi terhadap
gerakan pasif dan kelenturan. Refleks bisep dan refleks radial menurun di sebelah
kiri tetapi normal di sisi kanan; refleks knee jerk dan ankle jerk meningkat secara
bilateral. Kedua respons plantar adalah ekstensor. Refleks abdomen tidak ada secara
bilateral . Sensasi nyeri menurun ke tingkat C8 secara bilateral;sensasi
sentuhan ringan menurun ke level C7.
Di mana lesi itu? Apa diagnosis banding? Prosedur pencitraan mana akan
paling informatif? Apa yang paling kemungkinan diagnosis?